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1、單位工程竣工施工安全評價申報表申報單位名稱： 一、工程概況監(jiān)督登記號施工許可證號工程名稱工程地點申報單位承包性質(zhì)工程造價萬元主要使用功能建設(shè)單位建筑面積（規(guī)模）結(jié)構(gòu)類型監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層數(shù)或橋梁、道路長度建造師（項目經(jīng)理）及證號安全員（1）及證號安全員（2）及證號開工 日期年月日完工 日期年月日二、土建施工單位在各施工階段的安全文明施工自檢評分結(jié)果 （依照建設(shè)施工安全檢查標準JGJ59-99的自檢結(jié)果，根據(jù)不同形象進度的評分表填寫）序號檢查 日期工程形象進度缺 項 名 稱不得分項目名稱匯總表得分12345678三、施工過程使用的大型施工機械和安全防護設(shè)施塔吊外用電梯物料提升機安全網(wǎng)附著式升降腳手架2、使用量（臺）領(lǐng)準 用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準 用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準 用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準 用證（份）使用量（臺）領(lǐng)準用證（份）四、 參 與 施 工 的 專 業(yè) 施 工 單 位序號主要的專業(yè)施工單位名稱 （包括土建、建設(shè)設(shè)備安全、專修等專業(yè)）承建的分部（分項）工程123456五、 建 設(shè) 工 程 各 主 體 單 位 申 報 施 工 安 全 評 價 意 見（一） 土建單位意 見 按設(shè)計圖紙及工程合同要求，本單位承包的施工工程已全部完成，對照建筑施工安全檢查標準進行自檢，安全評價申報資料已按規(guī)定整理齊全，單位工程竣工施工安全評價自報 等級。建造師（項目經(jīng)理） 企業(yè)安全負責(zé)人 申報單位（公3、章）簽名： 簽名：年 月 日（二） 監(jiān)理單位意 見 按設(shè)計文件及工程合同要求，申報單位承包范圍的有關(guān)土建、設(shè)備安裝、裝修工程量已完成，施工安全評價推薦為 等級。 監(jiān)理單位（公章） 年 月 日（三） 建設(shè)單位意 見 按設(shè)計文件及合同要求，申報單位承包范圍的有關(guān)土建、設(shè)備安裝及裝修的工程量已完成，表中參與施工的專業(yè)施工單位情況屬實，同意施工單位申報辦理單位工程竣工施工安全評價手續(xù)。 建設(shè)單位（公章） 年 月 日填表說明： 1.單位工程的土建、設(shè)備安裝、裝修等工程量完成后，申報工程竣工施工安全評價由總承包單位或玉建設(shè)單位簽訂承包合同的專業(yè)施工單位負責(zé)，本表與申報資料一并提交給監(jiān)督該工程項目的安全監(jiān)督機構(gòu)。2.本表工程概況欄中的主要使用功能欄目是指該建筑物的使用功能，如；住宅、辦公、商業(yè)、（若是綜合樓，需把各功能寫上）、學(xué)校、場館等等；3.本表填報一式一份，由安全監(jiān)督機構(gòu)歸檔；施工綜合評價結(jié)果見單位工程施工安全評價書。