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1、施工及質量自檢記錄表 施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1基巖掘進，爆破圖表齊全，掘進參數選擇合理。掘進的施工斷面應符合作業規程的規定；2基巖掘進的臨時支護必須符合作業規程的規定；基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891寬度2高度3坡度允許偏差項目項目間距排距錨桿孔深度錨桿方向與井巷輪廓線（或巖層層理）角度（限值）錨桿外露長度有托板無托板錨噴巷道設計值允許偏差10005015露出托板50500實測值施工單位檢驗結果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設）質量驗收員2、：（簽字） 年 月 日施工及質量自檢記錄表施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1基巖掘進，爆破圖表齊全，掘進參數選擇合理。掘進的施工斷面應符合作業規程的規定；基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891毛高2毛寬3巷 道坡 度允許偏差項目項目設備基礎水 溝（溝槽）長 度寬 度深 度中心位置寬 度深 度設計值允許偏差-25+150-25+1500+150-50+100-30+150-30+150實測值施工單位檢驗結果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設）質量驗收員：（簽3、字） 年 月 日施工及質量自檢記錄表施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1基巖掘進，掘進圖表齊全，掘進參數選擇合理。掘進的施工斷面應符合作業規程的規定；2基巖掘進的臨時支護必須符合作業規程的規定；基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891巷道允許偏差項目項目設備基礎水 溝（溝槽）長 度寬 度深 度中心位置寬 度深 度設計值允許偏差-25+150-25+1500+150-50+100-30+150-30+150實測值施工單位檢驗結果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設4、）質量驗收員：（簽字） 年 月 日施工及質量自檢記錄表施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1錨桿的桿體及配件的材質、品種、規格、強度必須符合設計要求；2鋼筋網的材質、品種、規格和焊條質量必須符合設計要求；3樹脂卷錨固材料的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求。基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891錨桿安裝質量2錨桿抗拔力允許偏差項目項目間距排距錨桿孔深度錨桿方向與井巷輪廓線（或巖層層理）角度（限值）錨桿外露長度有托板無托板錨噴巷道設計值允許偏差10005015露出托板50500實測值施工單位檢驗結5、果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設）質量驗收員：（簽字） 年 月 日施工及質量自檢記錄表施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1鋼筋網的材質、品種、規格和焊條質量必須符合設計要求；2鋼筋網的網格必須焊接牢固，鋼（鐵）絲網的網格必須壓接（或綁扎）牢固，并在使用前清除銹污；3鋼筋網噴射混凝土所用原材料質量、配合比、外加劑摻量、強度及檢驗方法必須符合規定。基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891鋼筋網噴射混凝土支護規格偏差和噴層厚度允許偏差項目項目混凝土的表面平整度混6、凝土基礎深度允許偏差鋼筋網到巖面（煤幫）間的噴射厚度鋼筋網外保護層的噴射厚度設計值允許偏差50102020 40實測值施工單位檢驗結果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設）質量驗收員：（簽字） 年 月 日施工及質量自檢記錄表施工名稱： 施工部位： 施工班組： 年 月 日 施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況1預應力錨索的材質、規格、結構、強度必須符合設計要求；2錨索的注漿材料、漿液配比和注漿量或樹脂卷錨固材料的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求。基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234567891鉆孔方向2安裝深度3鎖定后的預應力允許偏差項目項目孔距孔深錨索外露長度設計值允許偏差1000200100實測值施工單位檢驗結果施工班組質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理（建設）單位核定結果監理（建設）質量驗收員：（簽字） 年 月 日