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1、施工前HSE準(zhǔn)備工作檢查確認(rèn)表 編號(hào): 填表日期:工程名稱(chēng)xxxxx開(kāi)工時(shí)間竣工時(shí)間承包單位xxxx集團(tuán)有限公司HSE負(fù)責(zé)人xxx聯(lián)系電話(huà)監(jiān)理單位xxxx工程管理有限公司監(jiān)理負(fù)責(zé)人xxx聯(lián)系電話(huà)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人xxx聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目安全員xxx聯(lián)系電話(huà)HSE負(fù)責(zé)人xxx聯(lián)系電話(huà)檢查內(nèi)容自檢情況監(jiān)理檢查情況DAC檢查情況1. 企業(yè)是否持有有效的安全生產(chǎn)許可證2. 各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及項(xiàng)目安全管理、現(xiàn)場(chǎng)文明施工組織機(jī)構(gòu)是否建立，并足額配置了專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員3. 項(xiàng)目經(jīng)理、安全員、特種作業(yè)人員是否具備相應(yīng)的上崗資質(zhì)（提供相關(guān)資質(zhì)證復(fù)印件）4. 是否已編制工程項(xiàng)目HSE管理實(shí)施程序、各項(xiàng)施工安全規(guī)章2、制度，并經(jīng)DAC 環(huán)安部審查合格。5. HSE教育培訓(xùn)制度是否建立，施工前HSE教育培訓(xùn)計(jì)劃是否已落實(shí)，所有施工人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格6. 是否已仔細(xì)閱讀DAC 外包工程承包商工安、環(huán)保管理規(guī)定，并簽署“承包商HSE承諾書(shū)”7. 總包商和分包商的安全責(zé)任是否明確，雙方是否簽訂了安全施工協(xié)議書(shū)8. 承包商是否已為其所有在我司施工現(xiàn)場(chǎng)工作的員工購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療及工傷保險(xiǎn)(提供相關(guān)復(fù)印件)9. 是否有特殊崗位（如起重、高處作業(yè)、餐飲崗位等）職工身體健康檢查記錄10. 是否為其員工配備了合適的個(gè)人防護(hù)用品11. 施工方案是否已制定，是否對(duì)施工工程做了風(fēng)險(xiǎn)分析，并制定了施工安全防范措施；對(duì)危險(xiǎn)性較大的工程3、是否編制安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案12. 施工安全事故應(yīng)急預(yù)案是否編制和審批13. 擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)具、機(jī)械設(shè)備的性能和完好性檢驗(yàn)、試驗(yàn)記錄（出廠(chǎng)合格證、維護(hù)保養(yǎng)記錄、試驗(yàn)記錄、檢定證明或年檢證明）是否完整14. “五牌一圖”等各種圖是否齊全、規(guī)范15. 符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求的其他方面各單位意見(jiàn)自 檢 意 見(jiàn)承 包 單 位安全員（簽字）： 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日（公章）檢 查 意 見(jiàn)監(jiān) 理 單 位 駐地監(jiān)理（簽字）： 年 月 日項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）： 年 月 日（公章）檢 查 意 見(jiàn)建 設(shè) 單 位 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日環(huán)安部經(jīng)理（簽字）： 年 月 日（公章）備注：1、 五4、牌一圖：工程概況牌、管理人員名單及監(jiān)督電話(huà)牌、消防保衛(wèi)牌、安全生產(chǎn)牌、文明施工牌和施工現(xiàn)場(chǎng)平面圖。2、 DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位可根據(jù)項(xiàng)目的具體情況，增加檢查項(xiàng)目。3、 承包商在開(kāi)工前填寫(xiě)本表；填表時(shí)，應(yīng)確保書(shū)寫(xiě)清楚、內(nèi)容真實(shí)。4、 承包商自檢合格后，由DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位進(jìn)行檢查（檢查欄由DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位填寫(xiě)），對(duì)于不合格項(xiàng)目DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位有權(quán)要求承包商進(jìn)行整改，全部檢查項(xiàng)目合格后由DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位簽署檢查意見(jiàn)。5、 承包商自檢和DAC項(xiàng)目部監(jiān)理單位檢查通過(guò)后，DAC項(xiàng)目部負(fù)責(zé)將此表格及相關(guān)資料交DAC環(huán)安部審核。未經(jīng)DAC環(huán)安部審核通過(guò)的承包商不準(zhǔn)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。6、 對(duì)于虛報(bào)資料、檢查內(nèi)容嚴(yán)重失實(shí)的，將視具體情況按DAC的有關(guān)規(guī)定對(duì)承包商進(jìn)行相應(yīng)處罰。7、 本表一式四份，承包商、監(jiān)理單位、DAC項(xiàng)目部及環(huán)安部各存一份。