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1、施工現場安全檢查記錄表工程名稱：施工單位： 監理單位： 編號：序號檢查項目檢查情況檢查結果合格/不合格1腳手架腳手架所用材質符合規范1、 材質無嚴重腐蝕、彎曲變形、斷裂現象（）2、 腳手架管、扣件涮漆防腐（）3、 復試報告（京建材2006.72號）（）2使用荷載符合標準3腳手架基礎符合標準1、 腳手架基礎平整堅實，有排水措施，無積水（）2、 立桿支在底坐（托）或通長腳手板上（）4腳手架架體結構符合標準1、 架體結構的支搭符合腳手架方案要求（）2、 立桿、大、小橫桿、十字蓋的間距，扣件的連接點符合規范要求（）5架體與建筑物拉接符合標準1、 架體與建筑物水平拉接、垂直拉接符合標準（）2、 20米以2、上腳手架采取鋼性拉接（）3、 20米以下腳手架采取柔性拉接時，拉頂強度符合規范（）6高大腳手架有可靠的卸荷措施1、腳手架的卸荷措施符合方案（）2、卸荷鋼絲繩受力均勻且符合規范（）3、卸荷點在主節點上（）4、卸荷點強度符合設計要求（）7作業面防護齊全、有效1、 作業面臨邊防護攔桿、安全網支搭符合標準（）2、 作業面的腳手架鋪板、擋腳板、密目網齊全有效。腳手架上無飛跳板、探頭板。（）3、 作業面腳手板與建筑物間隙不大于20厘米（）4、 作業面下方凈高3米設置隔層板或水平安全網（）5、 不堆放物料，隨意拆卸（）8護線架使用非導電材質，支塔符合標準1、 護線架使用非導電材質，支搭符合方案要求（）2、支3、搭護線架與高壓線間距符合標準要求（）3、護線架支搭牢固，懸掛警示標志牌（）9腳手架附著升降腳手架施工有專業施工資質有專業施工資質且各項資料齊全10挑梁符合設計要求牢固可靠1、 挑梁設置符合設計要求，牢固可靠（）2、 挑梁后鉚固和拉接點牢固（）11穿墻螺栓有足夠的強度滿足施工需要1、 強度滿足施工要求（）2、 穿墻螺栓的規格符合設計要求（）3、 使用穿墻螺栓加墊板和雙螺母緊固（）12架子升降設備安全可靠，統一指揮升降作業1、 架子升降設備安全可靠，符合標準（）2、 有專門人員統一指揮架子升降作業（）3、 架子升降設備有定期檢測記錄（）13保險繩使用正確，保險裝置安全可靠1、保險繩使用正確，保險裝4、置安全可靠（）2、保險繩有防剪措施，繩徑符合規范（）3、保險裝置定期檢測記錄（）14腳手架馬道搭設符合要求，防護齊全，有滑措施1、 馬道搭設符合標準要求，各項防護設施齊全有效（）2、 防滑條設置符合標準（）15懸挑鋼平臺制做、使用符合規范1、 懸挑鋼平臺制做、使用符合規范（）2、 物料碼放不超高、不超重（）3、 平臺臨邊防護符合標準（）4、 限重標示牌量化、清晰（）16腳手架施工及設計方案、審批手續1、 施工及設計方案有編制、審核、審批人簽字及行政公章（）2、 腳手架設計方案滿足施工需求（）3、 所用材質有材質報告，檢驗證明等資料齊全、有效（）17腳手架驗收記錄1、 腳手架分段、分部位驗收記錄5、齊全（）2、 腳手架驗收單參加驗收人員簽字齊全，日期有效（）18安全技術交底1、 腳手架分段、分部位安全技術交底有雙方簽字、日期有效（）2、 安全技術交底有針對性（）19人員上崗證架子工20土及、基坑土方、基坑土方施工及支護土方施工及支護符合規范和施工方案要求21坑、溝、槽鄰邊防護符合標準坑、溝、槽鄰邊安裝防護護欄和立網22坑、溝上、下人設馬道或梯子23坑邊堆放物、料及機具符合安全距離24地下維護墻有防坍塌措施有防坍塌措施方案25基坑施工有排水措施1、 基坑內設置的排水設施齊全（）2、 基坑內設積水坑（）26土方施工有方案有審批有編制、審核、審批人簽字及行政公章27土方施工安全交底及驗收記錄各6、方簽字確認28基坑支護監測記錄監測記錄齊全、及時29模板工程模板工程施工符合規范有方案，并且方案有針對性30模板工程模板支撐系統牢固可靠，防護措施齊全有效1、 模板支撐系統牢固可靠，防護措施齊全（）2、 模板及支撐系統在安裝和拆卸過程中有臨時固定措施（）31模板的支、拆有防傾覆措施，模板拆除時應設警戒區32模板存放符合標準要求1、 存放角度符合標準（）2、 存放場地平整、夯實（）3、 存放設專用存放場地（）33模板施工有方案有審批有編制、審核、審批人簽字及行政公章34模板施工安全交底及驗收記錄各方簽字確認35防護用品、洞口、臨邊防護用品、洞口、臨邊安全帽、安全帶等防護用品應按規定使用，方法正確7、1、 安全帽系下額帶（）2、 高處作業系安全帶（）36樓外沿、電梯井、回轉樓梯支搭水平安全網符合標準，腳手架立網封閉嚴密37防護用品、洞口、臨邊樓梯口、電梯井口有防護措施。預留洞口、后澆帶、坑井防護嚴密38防護棚搭設符合要求1、各類設施的防護棚支搭高度、寬度、防砸等符合要求（）2、首層出入口的防護棚支搭符合要求（）39陽臺、樓層、屋面、卸料平臺等臨邊防護符合標準支搭防護欄和掛立網40現場物料存放安全可靠1、無支腿大模板存放在插放架內（）2、現場清理模板和刷隔離劑時，模板存放間隙大于60厘米（）3、現場各類構件按規定碼放（）4、現場物料存放有安全措施，放置整齊（）備注：發生不合格項要附各方負責人簽字的整改記錄和復檢驗收記錄。檢查記錄：綜合評價：存在問題：整改期限：檢查員簽字：施工單位負責人簽字： 安全負責人簽字： 年 月 日