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1、施工監理用表(A) 交通部常用施工監理表目錄 常用施工監理表A.0.1 承包人用表表A.0.1-1 施工組織設計（方案）報審表 （監A-01） 表A.0.1-2 分包單位資格報審表 （監A-02表A.0.1-3 施工測量放線報驗單 （監A-03）表A.0.1-4 工程開工報審表 （監A-04）表A.0.1-5 材料/構配件/設備報驗單 （監A-05）表A.0.1-6 工程材料（試驗）送檢見證單 （監A-06）表A.0.1-7 隱蔽/分項工程報驗單 （監A-07）表A.0.1-8 整改復查報審單 （監A-08）表A.0.1-9 工程質量問題（事故報告單） （監A-09）表A.0.1-10 工程質2、量事故處理方案報審表 （監A-10）表A.0.1-11 技術核定報審表 （監A-11）表A.0.1-12 工程施工計劃（調整）報審表 （監A-12）表A.0.1-13 延長期報審表 （監A-13）表A.0.1-14 復工報審表 （監A-14）表A.0.1-15 預付款申請表 （監A-15）表A.0.1-16-1 工程（月）付款申請表 （監A-16-1） 表A.0.1-16-2 工程（月）付款報審表 （監A-16-2）表A.0.1-17 工程變更費用申請表 （監A-17） 表A.0.1-18 索賠報審表 （監A-18） 表A.0.1-19 工程業務聯系單 （監A-19） 表A.0.1-20 單位3、工程質量核驗申請表 （監A-20） 表A.0.1-21 單位工程質量評定表 （監A-21） 表A.0.1-22 交工申請報告單 （監A-22） 表A.0.1-23 中間驗收證書 （監A-23） 表A.0.1-24 交工驗收證書 （監A-24） 表A.0.1-25 工程保修終止證書 （監A-25） 交通工程建設監理統一用表施工組織設計（方案）報審表監A-01 工程名稱： 編號： 監理機構： 現報上 施工組織設計（方案）（全套、部分），已經我單位上級技術部門審查批準，請予審查和批準。附件：123 承包單位： 技術負責人： 報審日期： 監理機構審查意見： 并于 月 日前報來總監理工程師： 日期 業主4、代表： 日期 交通工程建設監理統一用表分包單位資格報審表監A-02 工程名稱： 編號： 監理機構： 經審查分包人 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規定執行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。附件：1、企業介紹2、歷年承包主要工程介紹3、營業執照復印件4、企業資質證書5、有關許可證6、本項目負責人履歷表7、企業主要人員履歷 承包人： 負責人 ： 日期： 分 包 工 程 名 稱工程量單位分 包 總 價占總價的 合 計監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表施工5、測量放線報驗單監A-03 工程名稱： 編號： 監理機構： 根據合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網、點（基線）布設，請予查驗。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。 承包人： 負責人： 日期： 工 程 和 部 位 名 稱放 樣 內 容備 注監理工程師核驗意見：1、 查驗合格 2、 糾正差錯后合格 3、 糾正差錯后再報 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表工 程 開 工 報 審 表監A-04 4工程名稱： 編號： 監理機構： 我單位承擔 準備工作已完成。1 施工組織設計（方案）已審批 2 勞動6、力按計劃進場 3 機械設備已進場 4 管理人員全部到位 5 施工材料已備齊 6 開工前的各種手續已辦妥（見附件） 7 其他 特此申報開工，請批準。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期 業主審查意見：業主負責人： 日期： 工程項目開工業主審批，單位工程由監理機構審批。本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表材料/構配件/設備報驗單監A-05 工程名稱： 編號： 監理機構： 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名稱規格單位數量生產廠家復試單/檢驗單附件：1、出廠合格證 份2、7、復試/檢驗報告 份3、準用證 份4、商檢證 份5、 份 承包人： 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意2、補充材料3、不同意監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表工程材料（實驗）送檢見證單監A-06 工程名稱： 編號： 監理機構： 下列材料準備送檢或試驗： 材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。送檢單位： 送檢人： 日期： 見證監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表隱蔽/分項工程報驗單監A-07 工程名稱： 8、編號： 監理單位： 按合同文件和規范要求，已完成 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、 優良2、 合格3、 不合格 監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表 整改復查報審表監A-08 工程名稱： 編號： 監理機構： 根據第 號監理通知單或監理要求，我們已于 年 月 日整改完成，情況如下：請予復查承包人： 負責人： 日期： 監理工程師復查意見： 監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經9、監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表工程質量問題（事故）報告單監A-09 工程名稱： 編號： 監理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發生的工程質量問題（事故），報告如下：1、 問題（事故）經過及原因的初步分析： 2、 造成損失及人員傷亡：3、 補救措施及初步處理意見： 待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 業主審查意見：業主負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監站。交通10、工程建設監理統一用表工程質量事故處理方案報審表監A-010 工程名稱： 編號： 監理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發生的 工程質量事故，已于 月 日提出工程質量問題（事故）報告單。現提出處理方案，請予審查。附件：1、程質量事故詳細報告2、工程質量事故處理方案 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 業主審查意見：業主負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監站。交通工程建設監理統一用表技術核定報審表監A-011 工程名稱： 編號： 監理機構： 因 的11、原因，提出第 號技術核定單，請予審批。附件： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表工程施工計劃（調整）報審表監A-012 2工程名稱： 編號： 監理機構： 茲報上 項目施工計劃（調整）定單，請審核批準。 附件：施工計劃（調整）表 承包人： 編制人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意2、不同意3、應補充 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表延 長 工 期12、 報 審 表監A-013 工程名稱： 編號： 監理機構： 根據合同文件條款的規定，由于 的原因，我方要求將 ，工期從原來的 年 月 日，延長到 年 月 日，延長工期 天，請予核準。延長工期計算： 附件： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 業主審定意見：業主代表： 日期 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、設計、承包人各一份。 交通工程建設監理統一用表復 工 報 審 表監A-14 14工程名稱： 編號： 監理機構： 鑒于 部位的停工因素（見停工通知單第 號）已經消除，特請批復工。附件：具備復工條件的情13、況說明 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審定意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。交通工程建設監理統一用表預 付 款 申 請 表監A-15 15工程名稱： 編號： 監理機構： 根據合同的約定，建設單位應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審定意見： 經審核，承包人的申請符合合同條件規定，應支付工程預付款為（大寫） 元，請業主核定支付。說明： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份，交通工程建14、設監理統一用表工程（月）付款申請表監A-16-1 16-1工程名稱： 編號： 監理單位： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗量測。附件：1.工程檢驗認可證2.承包單位工程量完成統計報表. 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審核意見：附件：工程（月）付款報審表 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份，交通工程建設監理統一用表工程（月）付款報審表監A-16-2 16-2工程名稱： 編號： 監理機構： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗量測，你計量的結果將作為我本期申請該工程進度款的依據。 附：承包人 年 月15、份工程進度統計月報表 承包人： 負責人： 日期： 監理機構核驗量測與承包人統計月報表有差別項目：統計報表序號項目名稱單位承包人申報監理機構核定數量單價合價數量單價合價合計 經核驗量測本期應付合同項目的工程款為： （ ） - （ ）= （ ） 施工單位申報額 監理量測有差別項 本期應付工程款 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表一式四份，經監理審定后，業主、監理各一份，交通工程建設監理統一用表工程變更費用申請表監A-17 17工程名稱： 編號： 變更項目 監理機構： 根據 年 月 日第 號工程業務聯系單，申請變更費用如下。請審核。項目名稱原 設 計 數 量變 更 后 數 量 （+）工程16、款增減 （-）工程量單位單 價(元)合 計 (元)工程量單位單 價(元)合 計 (元)變更情況及理由： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 業主審定意見：業主代表： 日期 業主負責人： 日期 由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份，交通工程建設監理統一用表索 賠 報 審 表18工程名稱： 編號： 監理機構： 根據合同條款的規定， 由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。 索賠金額計算：附件：證明材料承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 本表由承包人17、填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份，交通工程建設監理統一用表工 程 業 務 聯 系 單19工程名稱： 編號： 監理機構： 事由：內容： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 交通工程建設監理統一用表單位工程質量核驗申請表申請單位： 編號： 單位工程名稱業 主承 包 人監理機構工程造價（元）開、竣工日期年 月 日申請核驗時間年 月 日承包人驗收意見及自評等級： 技術負責人： 日期： 項目經理： 日期： 監理機構驗收意見： 監理工程師： 日期 總監理工程師： 日期 業主單位驗收意見：業主負責人： 日期 設計單位驗收意見： 項目負責18、人： 日期 交通工程建設監理統一用表單位工程質量評定表工程名稱： 編號： 單 位 工 程分 部 工 程分 項 工 程名 稱分部工程優良率（%）評定等級名 稱分項工程優良率（%）評定等級名 稱符合偏差要求率（%）評定等級本表由施工單位填報，本表一式四份，業主、監理、質監站、承包人各一份交通工程建設監理統一用表交 工 申 請 報 告 單編號： 年 月 日 工程編號工程名稱建設單位施工單位實際開工日期年 月 日合同規定開工日期年 月 日實際交工日期年 月 日合同規定交工日期年 月 日工程總價交工部分價值使用單位交工部分工程簡要內容交工準備說明： 1.質量自檢情況說明2內業歸檔資料情況說明. 承包人：19、 項目經理： 日期： 監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期 業主審查意見： 業主負責人： 日期 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份，交通工程建設監理統一用表中 間 驗 收 證 書編號： 年 月 日 工 程 編 號工程總價(元)工 程 名 稱交工工程價值建 設 單 位開 工 日 期年 月 日施 工 單 位竣 工 日 期年 月 日交 工 項 目驗 收 日 期年 月 日使 用 單 位工 程 內 容質 量 鑒 定試 車 記 錄驗收鑒定意見建 設 單 位主 管代 表建設單位公章設計單位公章設 計 單 位主 管設計負責人施 工 單 位主 管施工負責人施工單位公章監20、理單位公章監 理 單 位總 監監理工程師監 督 單 位主 管監督負責人監督單位公章交通工程建設監理統一用表交 工 驗 收 證 書編號： 年 月 日工 程 編 號合同開工日期年 月 日工 程 名 稱實際開工日期年 月 日建 設 單 位合同竣工日期年 月 日施 工 單 位實際交工日期年 月 日合同總價（元）實際總價（元）工 程 地 點工 程 內 容質 量 鑒 定試 車 記 錄驗收鑒定意見建 設 單 位主 管代 表建設單位公章設計單位公章設 計 單 位主 管設計負責人施 工 單 位主 管施工負責人施工單位公章監理單位公章監 理 單 位總 監監理工程師監 督 單 位主 管監督負責人監督單位公章交通工程建設監理統一用表工 程 保 修 終 止 證 書編號： 年 月 日 工 程 編 號合同開工日期年 月 日工 程 名 稱實際開工日期年 月 日建 設 單 位合同保修終止日期年 月 日施 工 單 位實際保修終止日期年 月 日合同保修價款（元）實際保修價款（元）工 程 地 點保修期工程內容量缺陷修復鑒定試 車 記 錄保修終止驗收 鑒定意見施 工 單 位主 管施工負責人施工單位公章監理單位公章監 理 單 位總 監監理工程師建 設 單 位主 管代 表建設單位公章