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高速公路改擴建工程建設項目報審、檢驗表單(37頁)
高速公路改擴建工程建設項目報審、檢驗表單(37頁).doc
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上傳人:偷**** 編號:621699 2023-03-05 35頁 324.29KB

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1、 承包人用表(A表)(A01-A32) XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 施工組織設計報審表 A01致(總監理工程師) : 現上報 工程的實施性總體施工組織設計及附件,請予審查和批準。 附件:1施工進度計劃、CPM網絡圖/橫道圖 2詳細施工方法、順序、時間 3材料、設備、人員進場計劃,資金的安排 4資金流動計劃 5項目管理組織設置及人員分工 6施工安排和方法總說明 7質量控制方法,影響工期的重點工程施工措施等 承包人: 年 月 日總監理工程師審核意見: 簽字: 年 月 日業主相關部門審核意見:簽字: 年 月 日業主審批意見: 簽字: 年 月 2、日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 動員預付款支付申請表 A02致(業主) : 根據合同條款第 條,我已向業主提交了履約保證金和經過認可的開工預付款保函,現根據合同條款(專用條款)第 款,要求支付我在投標書附件中填寫的開工預付款總額的 %的開工預付款 元,請予審核批準。 附件:1履約擔保 2開工預付款保函 3合同協議附件 承包人: 年 月 日業主計劃部審核意見: 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)審批意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 施工技術方案報審表 A03 致3、(駐地監理工程師) : 現報上 工程的技術、工藝方案、方案詳細說明和圖表見附件,請予審查和批準。 附件:技術、工藝方案說明和圖表承包人: 年 月 日駐地監理工程師審查意見: 簽 字: 年 月 日總監理工程師審查意見: 簽 字: 年 月 日業主工程部審查意見: 簽 字: 年 月 日附注:特殊技術、工藝方案要經業主代表批準,一般的由駐地監理工程師審批。XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 施工放樣報驗單 A04致(測量監理工程師) :根據合同要求,我們已經完成 (起止樁號或工程部位)的施工放樣工作,清單如下,請予查驗。附件:1測量及放樣資料2導線點、4、水準點調整情況及一覽表3控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖承包人: 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內 容備 注查驗結果: 測量員: 年 月 日 測量監理工程師意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 建筑材料報驗單 A05致(試驗監理工程師) :下列建筑材料經自檢試驗符合技術規范要求,報請驗證,并準予進場。附件:1材料出廠質量保證書2材料自檢試驗單承包人: 年 月 日材 料 名 稱材 料 產 地用途(用在何工程或部位)本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數量取樣地點 日期試驗人員 日期試 驗 結 果材料5、預計進場日期致(承包人):上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的,經抽檢復查,試驗的結果表明,這些材料符合不符合技術規范要求,可以/不可以進場,在指定部位上使用。試驗監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 進場設備報驗單 A06 致(道路結構監理工程師) : 下列施工設備已按合同規定進場,請查驗簽證,準予在工程中使用。承包人: 年 月 日設備名稱規格型號合同數量進場數量進場日期技術狀況擬用何處 附件:機械的主要技術指標及最大生產能力。致(承包人): 以上設備,經查驗: 1性能數量能滿足施工需要的設備 2性能不符合施工6、要求的設備 3數量或能力不足的設備 道路結構監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 安 裝 設 備 報 驗 單 A06-1致(專業監理工程師) :下列安裝設備已按合同規定到達,報請驗收,并準予進場。附件:1、設備出廠質量保證書。 2、設備出廠測試記錄。 承包人: 年 月 日設備名稱型號、規格數 量備 注其余見附表致(承包人) :以上設備,經查驗:1 符合合同技術規范要求的設備: (準予進場的設備)2不符合合同技術規范要求的設備: (由承包人更換后再報的設備) 專業監理工程師: 年 月 日 XX高速公路xxx至xxx段改(擴)7、建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 安全生產專項資金使用申請表 A07致(駐地監理工程師) :根據 規定,我合同段擬申請安全生產專項資金 (元) 用于 ,請予審核批準。附件:擬投入安全生產方面的計劃、清單、說明等相關材料。 承包人: 年 月 日駐地監理工程師審查意見:簽字: 年 月 日總監理工程師審核意見:簽字: 年 月 日業主相關部門審批意見:簽字年 月 日業主(或業主代表)審批意見:簽字簽 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程開工申請單(標段工程開工) A08致(駐地監理工程師) :根據合同要求,我們已經做好 工8、程的開工前的一切準備工作,現要求該工程正式開工,請予批準。計劃開工日期: 計劃完工日期:附件:1.施工組織設計報審表2.施工技術方案報審表3.施工放樣報驗單4.進場材料、設備報驗單5.分項工程月進度計劃 承包人: 年 月 日駐地監理工程師意見: 簽字: 年 月 日總監理工程師意見:簽字: 年 月 日業主相關部門意見: 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程開工申請單(分項工程開工) A09致(駐地監理工程師) :根據合同要求,我們已經做好 工程的開工前的一切準備工作,現要求該工程正9、式開工,請予批準。計劃開工日期: 計劃完工日期:附件:1施工技術方案報審表2施工放樣報驗單3進場材料、設備報驗單4分項工程月進度計劃 承包人: 年 月 日道路結構工程師意見:簽字: 年 月 日試驗工程師意見:簽字:年 月 日測量工程師意見:簽字:年 月 日駐地監理工程師意見:簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 中間檢驗單 A10致(專業監理工程師) :下列工作內容已按合同要求完成,請予檢驗。工程項目: (按質量評定標準要求填分項工程名稱)檢驗項目地點樁號檢查內容要求到現場檢驗時間備 注附件:自檢資料 承包人: 年 月 日道路結10、構工程師意見:簽字: 年 月 日試驗工程師意見:簽字:年 月 日測量工程師意見:簽字:年 月 日專業監理工程師意見:簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程報驗單 A11 致(駐地監理工程師) :按合同規定要求,已完成 工程,并經自檢合格,報請檢驗。附件:自檢資料 承包人: 年 月 日查驗情況:查驗項目查驗點數合格點數合格率查驗結果備 注專業監理工程師意見: 簽字: 年 月 日駐地監理工程師意見: 簽字: 年 月 日 XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同外工程單價申報表 A11、12致(駐地監理工程師) : 根據第 號變更令增加的合同外工程,除標書中已有單價的項目參照標書執行外,對下列項目內容將用申請的單價,請審查核準。附件:工程單價計算表,計算依據及說明。 承包人: 年 月 日項目號項目工程名稱內容單位申報單價駐地監理工程師審定單價總監理工程師核準單價業主代表核準單價駐地監理工程師意見:簽字:年 月 日總監理工程師意見:簽字:年 月 日業主計劃部意見:簽字:年 月 日業主(或業主代表)意見:簽字:年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 計日工單價申報表 A13致(駐地監理工程師) : 根據第 號計日工通知所確定12、的計日工內容,現報上下列計日工單價,請審查核準。附件:計日工單價計算表,計算依據及說明。 承包人: 年 月 日工程及主要材料設備名稱單位申報單位駐地監理工程師審定單價總監理工程師核準單價業主代表核準單價 駐地監理工程師意見:簽字:年 月 日總監理工程師意見:簽字:年 月 日業主相關部門意見:簽字: 月 日業主(或業主代表)意見:簽字:年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 材料價格調整申報表 A14致(駐地監理工程師) :根據合同 規定,我要求調整下列材料價格,報請審批。附件:價格調整計算,有關證明文件及材料。 承包人: 年 月 日序號材13、料名稱單 位材料進場日期調價起訖日期調價數量單位調整值(+、)調整總額123456合計駐地監理工程師意見:簽字:年 月 日總監理工程師意見:簽字:年 月 日業主計劃部意見: 簽 字: 年 月 日 業主(或業主代表)意見:本次批準的調價總額作為承包人申請付款的依據簽 字: 年 月 日 XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 中間計量表 A15支付項目編號項 目 名 稱起 止 樁 號部 位圖 號中間交工證書號計量草圖及幾何尺寸:承包人: 專業監理工程師: 計算公式:計量單位工程數量日期XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 14、監理單位 編 號 中間計量支付匯總表 A16項目編號項目名稱憑證編號單位單價本月申報業主審核數量金額數量金額本頁小計合 計 承包人: 年 月 日 計量監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同內工程月計量申報表 A17致(計量監理工程師) :茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表,請予核驗量測,將作為我本期申請工程進度款的依據。附件:中間檢驗申請單、計量表、工程檢驗認可書。(注:每一分項工程填一頁) 承包人: 年 月 日項目號項目工程內 容單位申 報數 量單 價(元)合 價(元)核 定工程量核定總價(元) 經核實測量,本項15、合格的可計量的工程量為上表核定數,本期該項合同工程核定完成工作量為 元,請按此提出本項工程進度付款申請。 計量監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同外工程月計量申報表 A18致(計量監理工程師) :茲申報 年 月份完成的合同外工程如下表,請予核查確認,這將是我本期申請付款的依據。附件:1.工程檢驗認可書;2.工程計量、計算數據和說明。(注:每一分項工程填一頁) 承包人: 年 月 日合同外工程名稱:變更指令號: 單價申請表編號:項目號項目工程內容單位數量批準單價(元)合 價(元)核 定數 量核定總價(元)合 計 經核實測16、量、計算,本期合同外工程的計量工程量為上表核定數,本期合同外工程的計量總價為 元,請據此提出本期付款申請表。 計量監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 計日工月計量申報表 A19 致(計量監理工程師) :茲報上本期 年 月份完成的計日工如下表,請予核查確定,這將是我本期申請付款的依據。附件:計日工程統計表、工程檢驗認可書。 承包人: 年 月 日 計日工工程名稱:計日工通知單號: 計日工單價申報表編號:工程材料機械名稱單位數量批準單價(元)合 價(元)核 定用 量核定總價(元) 經核查,確認上述申報,核定本期計日工計量總價為17、 元,請據此提出本期付款申請。計量監理工程師: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 索 賠 申 請 單 A20致(駐地監理工程師) : 根據合同條款 的規定,由于 原因,我們要求索賠金額/工期: 元/天,請予核實批準。索賠項目:申報索賠的詳細理由及經過:證明文件:索賠金額/工期:承包人: 年 月 日駐地監理工程師意見: 簽字: 年月日 總監理工程師意見: 簽字: 年月日 業主相關部門意見: 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號18、 復 工 申 請 A21致(監理工程師) :鑒定第 號工程停工令所指 工程的停工因素已經消除,特報請批準復工。附件:具備復工條件的情況說明。承包人: 年 月 日監理工程師意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 設計變更報審表 A22 致(駐地監理工程師) :現因(原因) ,需對(具體項目名稱) 進行設計變更。附件:變更設計圖、說明、工程量清單、工程量變更前后對照資料等。 承包人: 年 月 日駐地監理工程師意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字: 年 月 日總監理工程師意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字: 年 月 日19、設計代表意見(簽署明確意見并說明審核金額,注:工程變更可不填寫意見): 簽字: 年 月 日業主相關部門會簽意見(簽署明確意見并說明審核金額): 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 設計變更審核表變更項目: 里程樁號: K K A221 序號施工項目單位施工單位申報監理單位核定設計單位核定業主核定工程量單價(元)申報金額(元)工程量單價(元)申報金額(元)工程量單價(元)申報金額(元)工程量單價(元)申報金額(元)合計注:工程量變化的應附詳細計算過程。 年 20、月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 計日工報審表 A23 致(駐地監理工程師) :茲申報 計日工,請予核查確定。附件:有關說明及計日工統計表、材料單價表等相關資料。 承包人: 年 月 日駐地監理工程師意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字: 年 月 日總監理工程師意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字: 年 月 日業主相關部門意見(簽署明確意見并說明審核金額): 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)意見(簽署明確意見并說明審核金額):簽字:年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 21、事 故 報 告 單 A24致(駐地監理工程師) : 年 月 日,在工程發生 事故,現報告如下: 1事故發生的工程部位、性質和類型:2事故原因(初步調查結果或根據現場情況判斷):3事故責任分析:4現場補救措施及造成損失: 5初步處理意見:施工現場負責人: 年 月 日承包人: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 付 款 申 請 A25致(駐地監理工程師):茲申請支付 年 月份完成下列工程項目的進度款 元,作為本期的全部付款。附件:各分項的計算、單價、變更、索賠等有關證明資料。 承包人: 年 月 日項目號項目名稱計量證明表號編號申請付款金額22、駐地監理工程師審核數總監理工程師審核數業主審核數支付100總則200路基300路面400橋梁、涵洞600安全設施及預埋管線700綠化及環境保護清單小計計日工及暫定金不可預見費工程變更單價變更合同外工程索賠金額遲付款利息材料預付款開工預付款小計扣除開工預付款材料預付款保留金違約賠償金工程變更價格調整小計本期付款總額駐地監理工程師: 年 月 日總監理工程師: 年 月 日業主有關部門: 年 月 日業主: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 延長工期申報表 A26致(駐地監理工程師) :根據合同條款 的規定,由于下述原因,我要求延長工期 日歷23、天,使竣工日期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日,請予批準。承包人: 年 月 日要求延期的原因和理由: 延長工期的計算:駐地監理工程師意見: 收到日期: 年 月 日 簽字:總監理工程師意見: 收到日期: 年 月 日 簽字: 業主相關部門意見: 收到日期: 年 月 日 簽字:業主: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 交 工 報 驗 單 A27致(駐地監理工程師) :現 已按合同要求基本完成,并已通過自檢,特報請進行交工檢驗。(下述未完工程將在缺陷責任任期內完成)上述工程中的缺陷及未完項目:項目名稱責任內容完成時間備 注 附24、件:交工報告、竣工圖、自檢資料 承包人: 年 月 日駐地監理工程師意見: 簽字: 年 月 日總監理工程師意見: 簽字: 年 月 日業主相關部門意見: 簽字: 年 月 日業主(或業主代表)意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 缺陷責任工程報驗單 A28致(駐地監理工程師) :根據 年 月 日交工的工程檢驗意見,現已按合同要求完成了工程在缺陷責任期內的 等維修工作,特此報驗。附件:自檢資料:承包人: 年 月 日缺陷修補簡要說明: 駐地監理工程師意見: 簽字: 年 月 日總監理工程師意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx25、至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 承包人申報表(通用) A29 致 :事由:申報內容:承包人: 年 月 日附 件: XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 施 工 日 志 A30工程名稱:工程地點及樁號:氣溫():陰 晴 雨開工日期:施工日期:施工現場負責人:施工內容:(人工、材料、機械設備投入使用情況及數量)工地質量檢查結果:質檢工程師: 年 月 日施工技術負責人: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 隱蔽工程報驗單 A301致專業監理工程師 : 按合同26、和規范要求,業已完成下列隱蔽工程,并經自檢合格,請予以檢查驗收。 工程內容:(列明分項、分部工程名稱、位置、建議驗收時間) 附:自檢資料 承包人: 年 月 日 專業監理工程師驗收結果及意見: 簽字: 年 月 日駐地監理工程師審核意見: 簽字: 年 月 日XX高速公路xxx至xxx段改(擴)建工程建設項目承包單位 合同號 監理單位 編 號 設備安裝檢查簽證 A-31致專業監理工程師 : 下列工程已完工,現申請交驗,以便進行下一步 作業。工程內容(列明分部、分項工程名稱、位置): 附:自檢材料 承包人: 年 月 日專業監理工程師審核意見:簽字: 年 月 日駐地監理工程師審核意見: 簽字: 年 月 日業主相關部門意見: 簽字: 年 月 日業主(業主代表)意見: 簽字: 年 月 日
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