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1、（一）檢驗表該表為公路工程工序施工時承包人自檢用表，同時適用于監理抽檢用表路基、構造物、路面高程測量表檢-01合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍或樁號測量點水準尺讀數儀器高測量高程設計高程高差（mm）備注前視中視后視測量計算復核承包人自檢意見及簽名年 月 日監理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見不填寫。路基、路面寬度檢測表檢-02合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍樁 號設計寬度（mm）允許偏差實測值（cm）備注左右左右實測點數/合格點數合格率檢測人工地主管承 我人 自檢 意見 及簽 名年 月 日監 理工 程師 檢查 意見 及簽 名年2、 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見不填寫。路基、路面橫坡度檢測表檢-03合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍或樁號樁號實測高程（ mm）設計高程（mm）寬度（mm）橫坡度（%）左中右左中右左右實測值設計值偏差偏測量計算復核承包人自檢意見及簽名年 月 日監 理工 程師 檢查 意見 及簽 名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。路基、路面平整度檢測表檢-04合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍或樁號測量點設計值標準偏差最大間隙實測值記錄測量工地主管承包人自檢意見及簽字年 月 日監理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自3、檢意見欄不填寫。路基、路面中線平面位置檢測表檢-05合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍或樁號樁 號樁間距（mm）中心偏位（mm）允許偏差（mm）備注設計實際左右橫向縱向測量復核承包人自檢意見及簽字年 月 日監理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。路基、路面中線平面位置檢測表檢-06合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果備注1碾壓遍數8遍2輪跡無輪跡3壓路機型號16T4高層差5mm567承包人自檢意見及簽名施工負責人： 日期：監理工程師意見及簽名監理工程師： 日期：注：4、如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。路基、路面中線平面位置檢測表檢-07合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁試驗單位測試層次讀 數 者起訖樁號記 錄 者測試車型計 算 者后 軸 重校 核 者輪胎氣村測試日期氣溫測試位置左側（10-2mm）右側（10-2mm）路幅樁號初讀數終讀數回彈彎沉初讀數終讀數回彈彎沉承包人自檢意見及簽名年 月 日監理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。橋 涵 及 構 造 物 軸 線 放 樣 檢 查 表檢-08合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁測量范圍或樁號檢測內容允許偏實測值允許偏差實測值合格率軸線偏差橫軸縱軸平5、面尺寸長度寬度中心樁地面高程中心樁號設計坐標X= Y=實際坐標X= Y=設計交角實測交角圖示記錄測量工地主管承包人自檢意見及簽名年 月 日監理工程師檢查意 見 及 簽 名年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。明 挖 基 坑 基 礎 檢 查 表檢-09合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁樁號及部位基底水文地質情況及承載力檢測項目設計值允許偏差實 測 值合格率基底標高+50，-200基礎平面尺寸長50寬50基礎軸線偏位橫軸50縱軸50防水設施排水設備基抗、基礎相對平面位置示意圖檢測工地主管承包人自檢意見及簽名簽名： 年 月 日監理工程 師檢查意見及簽名簽名： 年 月 日注：6、如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。管道基礎及管節安裝現場質量檢驗表檢-10合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砼抗壓強度或砂漿強度（MPa）2管軸線偏位（mm）3管內底高程（mm）4基礎厚度（mm）5管卒寬度（mm）6抹帶寬度厚度7相鄰管內底錯口承包人自檢意見及簽名簽名： 年 月 日監理工程師檢查意見及簽名簽名： 年 月 日注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。鉆孔灌注樁鉆孔原始記錄表檢-11合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁項目名稱單項工程名稱墩（臺）號樁 編 號樁徑（cm）7、開鉆日期年 月 日護筒長度（m）護筒頂標高（m）護筒埋置深度（m）鉆頭形式和直徑（m）鉆頭重（kg）上班交班時進尺（m）本班進尺（m）累計進尺（m）由 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分起止時間共計（h）工作項目沖擊（m）沖擊次數（次/分）鉆進深度檢孔深度（m）孔底標高（m）孔內水位地質情況泥漿比重備注hminhmin本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間（小時）非生產車間（小時）取鉆檢孔檢查鉆具拉換鋼比繩投石投土小計孔內事故機械事故等料停電小計合計監理工程師意見及簽名主 管填 表鉆孔灌注樁鋼筋籠現場質量檢查表檢-12合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時8、間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果合格率或代表值1主筋根數（根）12345678910直徑（mm）間距（mm）焊接長度（mm）2骨架筋長度（mm）外徑（mm）3箍筋間距（mm）4保護層厚度（mm）外觀鑒定質量保證資料承包人自檢意見及簽 名簽名： 日期：監理工程師檢驗意見及簽名簽名： 日期：后張預應力鋼筋（絲）張拉記錄檢-13合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁項目名稱單項工程名稱施工部位構件名稱張位日期張位部位及直彎束示意圖張位混凝土強度千斤頂編號評定日期摩 擦 系 數油壓表編號初應力讀數起張拉油表頭讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目小缸讀數錨塞回縮總伸9、長量（mm）滑、斷絲情況處理情況初讀數第一行程第二行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮備 注監理工程師檢查意見及簽名簽名： 年 月 日主 管填表日期預應力孔道壓漿檢測表檢-14合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁樁號及結構名稱梁（板）號水泥名稱及標號氣 溫摻減水劑量摻膨脹劑量水 溫水 灰 比水泥漿流動度砼 構 件壓漿水泥用量壓漿溫度泌水率孔道編號第一次壓漿停留時間(min)第二次壓漿壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況壓漿方向時間起止壓力（MPa）通過冒漿情況處理意見壓漿方向凈質時間壓力（MPa）通過冒漿檢 測10、記錄工地主管壓漿順序草圖：承包人自檢意見及簽名簽名： 年 月 日監理工程師檢查意見及簽 名簽名： 年 月 日模 板 安 裝 檢 查 表檢-15合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁樁號及構件名稱檢 查 項 目允許值實測值合格率（%）軸檢偏位（mm）縱軸10橫軸10橫板標高（mm）10模內尺寸（mm）長5寬5高5平整度（mm）平一板平整度5相鄰板高差2傾斜角預埋件中心位置3預埋孔中心位置10拱架與支架縱軸平面位置拱架標高跨徑接縫情況支撐穩定情況承包人自檢意見及簽名簽名： 年 月 日監理工程師檢查意見及簽名簽名： 年 月 日注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。混凝土施工原始記錄表檢-11、16合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁項目名稱單項.工程名稱施工部位施工時間開始結束施工氣溫最高最低混凝土標號水泥品種及標號施工配合比外加劑名稱摻入量實測坍落度（mm）123平均留取試樣組數編號施工間斷情況記錄備注承包人自檢意見及簽名 年 月 日監理工程師檢查意見及簽名 年 月 日主管填 表日 期水下混凝土灌注原始記錄檢-17合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁項目名稱單項工程名稱區 域施工單位：灌注日期： 年 月 日墩（臺）號樁位編號樁 徑（mm）設計孔底標高（m）灌注前孔底標高（m）護筒頂標高（m）鋼筋骨架底標高（m）混凝土標號水泥標號水灰比塌落度（mm）每盤混凝土數量（m3）計12、算混凝土數量（m3）實灌混凝土數量（m3）應灌混凝土厚度（m）配 合 比水泥:砂:礫石:水:外摻劑總 盤 數時間總孔深（m）基準面到混凝土預面高度（m）混凝土澆注厚厚（m）總管總長（m）基準面至導管頂面高度（m）導管埋深（m）重要記錄123=1-2456=4（2+5）監理工程師意見及簽名：主管填表日期支 座 安 裝 檢 查 表檢-18合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁樁號及構造物名稱墩 臺 號安裝溫度檢查項目允許偏差支座編號支座編號支座編號支座編號支座編號合格率設計值實測值設計值實測值設計值實測值設計值實測值設計值實測值支座中心偏位（mm）梁板堅 直 度支座頂面高程（mm）簡支梁連續梁雙13、支座梁測 量記錄工地主管承包人自檢意見及簽名 簽名 年 月 日監理工程師檢查意見及簽名簽名 年 月 日路肩現場質量檢驗表檢-19合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1壓實度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3橫坡（%）4寬度（mm）承包人自檢意見及簽名施工負責人： 日期：駐地監理檢驗意見監理工程師： 日期：注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。路基、路面回彈彎沉檢測結果報告檢-20合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁施工單位結構層名稱試驗單位工程項目施工技術負責人規范和規程報告者合同號：承 包14、 人：編 號：共 頁第 頁報告日期序號路段起訖樁號測點數測量彎沉平均值L（0.01mm）標準差S（0.01mm）與保證率有關的系數Zn代表彎沉值Lr（0.01mm）設計彎沉值LR（0.01mm）彎沉特異值舍棄值實測計算超出L(0.01mm)S的值處理意見承包人自檢意見及簽名 年 月 日監理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監理工程 師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。交通標志安裝現場質量檢驗表檢-22合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1立柱垂直度（mm/m）1002標志板安裝角度（）33標志板下緣至路面凈15、空（mm）100，04標志板內側距路面邊線距離（mm）55基礎尺寸（mm）5，-156混凝土強度（MPa）在合格標準內承包人自檢意見：施工負責人： 日期：駐地監理檢驗意見：監理工程師： 日期：注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。標線噴涂與安裝現場質量檢驗表檢-23合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1厚度（mm）溶劑常溫涂料0.30.4溶劑加熱涂料0.30.5熱熔型涂料設計值0.252標線寬度（mm）53標線長度（mm）504縱向間距（mm）505橫向偏位（mm）50承包人自檢意見及簽名：施工16、負責人： 日期：駐地監理檢驗意見：監理工程師： 日期：注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。防眩設施現場質量檢驗表檢-24合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1板條設置間距（mm）2垂直度（mm/m）3防眩高度（mm）4順直度（mm）承包人自檢意見：施工負責人： 日期：駐地監理檢驗意見： 監理工程師： 日期：注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。鋼筋加工及安裝工程現場質量檢驗表 檢-25 合同號： 承包人： 第 頁 共 頁 工程名稱泥河橋施工時間樁號及部位第四塊邊板檢驗時間項次檢測項17、目規定值或允許偏 差檢驗結果合格率或代表值1受力鋼筋間距(mm)兩排以上排距5-23-34-23-34同排梁、板、拱肋105-37-54-43-3基礎、墩臺、柱20灌注樁202箍筋、橫向水平鋼筋、旋筋間距(mm)箍筋、水平筋107-55-46-35-4螺旋筋+0,-20-5-8-6-7-4-5-3-53鋼筋骨架尺寸(mm)長106-44-35-43-2寬高或直徑5-33-44-12-234彎起鋼筋位置(mm)206-57-64-35-35保護層厚度(mm)柱、梁拱肋5基礎墩10板31-22-21-21-2外觀鑒定表面無銹蝕、光潔承包人自檢意見： 施工負責人： 日期：駐地監理檢驗意見： 監理工程師： 日期：注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。