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1、管道溝槽開(kāi)挖單元工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測(cè)）記錄或備查資料名稱合格數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1溝槽清理和處理嚴(yán)禁擾動(dòng)槽底土壤，如發(fā)生超挖，嚴(yán)禁用土回填，基底無(wú)樹(shù)根、草皮、亂石，墳、水、井等已處理，基底無(wú)積水，地質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求不擾動(dòng)槽底土壤，無(wú)發(fā)生超挖，基底無(wú)樹(shù)根、草皮、亂石及積水，地質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求1002溝槽軸線坡度符合設(shè)計(jì)要求符合設(shè)計(jì)要求1003邊坡坡面清理及支護(hù)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求1004截水槽符合設(shè)計(jì)要求/項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)測(cè)值(mm)合格數(shù)合格率（%）設(shè)計(jì)值(cm) 允許偏差一般2、項(xiàng)目1槽底高程土方20mm/石方20，-200mm/2槽底中線每側(cè)寬度40cm不小于設(shè)計(jì)要求40,39,42,44,41,42583.33溝槽邊坡1:0.33不陡于設(shè)計(jì)要求1:0.33 1:0.35 1:0.34 1:0.32 1:0.34 1:0.36 583.3施工單位自評(píng)意見(jiàn) 主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率均不小于 83.3 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。 單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為：合格項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)抽查并查驗(yàn)相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告和檢驗(yàn)資料，主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率均不小于 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 注1：對(duì)重要隱蔽單元工程和關(guān)鍵部位單元工程的施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定應(yīng)有設(shè)計(jì)、建設(shè)等單位的代表簽字，具體要求應(yīng)滿足SL176的規(guī)定。注2：本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結(jié)算計(jì)量的依據(jù)。注3：本表采用給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范(GB50268-2008)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量檢測(cè)點(diǎn)數(shù)：槽底高程(兩井之間檢查3點(diǎn))，槽底中線每側(cè)寬度(兩井之間檢查3點(diǎn))，溝槽邊坡(兩井之間檢查6點(diǎn))。