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1、附錄A 安全監理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報審表D-a2 施工分包單位資格報審表D-a3 施工單位特種作業人員報審表D-a4 施工組織設計（方案）報審表D-a5 危險性較大工程確認報審表D-a6 大型起重機械和自升式架設設施確認報審表D-a7 大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表D-a8 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表D-a9 安全防護、文明施工措施費用支付申請表D-a10 備案登記表D-a11 監理工程師通知回復單D-a12 工程復工報審表D-a1施工總包單位資格報審表工程名稱 編號：001致 （監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，2、請予以審查。如企業資質和人員資格發生變化，另將補報調整資料。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期項目經理姓名專職安全生產管理人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附：上海市建設工程施工中標通知書 企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 其他：施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 說明：相關執照、證書等復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：活動中心 編號：致 （監理單位）經我單位審查，擬選擇的 （分包單3、位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，其項目經理和專職安全生產管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價結構加固20萬元注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期 項目經理姓名專職安全生產管理人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號 附：企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 R項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 R專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 R施工單位 項目經理 日期 年3月7日 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 4、日期 說明：每一個分包單位填報一份。相關證件復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業人員報審表工程名稱: 編號： 01致 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業操作證 份 特種作業人員身份證 份 施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。D-a3施工單位特種作業人員報審表工程名稱: 編號： 04致 建設監理有限公司 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作5、證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業操作證 份 特種作業人員身份證 份 施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。D-a3施工單位特種作業人員報審表工程名稱: 編號： 04致 建設監理有限公司 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業操作證 份 特種作業人員身份證 份 施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 說明：工作單位6、應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。D-a4施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 編號 致 建設監理有限公司 （監理單位）我單位已完成了 腳手架 （施工組織設計中的安全技術措施/專項施工方案/應急救援預案）的編制，審批手續齊全，請予以審查。附：施工組織設計（質量計劃）審批表 R施工組織設計修改審批表 R施工組織設計中的安全技術措施 R 專項施工方案 R 應急救援預案 R專家組論證審查報告 R施工單位 項目經理 日期 審查意見：專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設計中的安全技術措施報審，專項施工方案報審或應急救援預案的報7、審。D-a5危險性較大工程確認報審表工程名稱： 編號：001致 （監理單位）根據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大工程和需經專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規模/數量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查基坑支護與降水工程是否土方開挖是否模板工程是否起重吊裝工程是否懸挑式卸料平臺是否高度近5m的室內裝飾移動操作平臺是否拆除、爆破工程是否建筑幕墻工程是否建筑施工用特種設備的安裝拆除工程是否施工單位 項目經理 日期 審查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a8、6大型起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱 ： 編號：03致 （監理單位）根據施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情況或條件發生變化，另將補報調整的大型起重機械和自升式架設設施清單。大型起重機械和自升式架設設施名稱/型號工程規模/數量使用號房/部位計劃施工日期自管或租賃施工單位 項目經理 日期 審查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a7大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表工程名稱： 編號： 05致 建設監理有限公司 （監理單位）根據專項施工方案，用于 號房/部位的 （大型起重機械/自升式架設設施）已檢測合9、格，驗收手續齊全，請予以核查。附：產品合格證 設備監管卡和上海市建設機械編號牌 上海市建設工程施工現場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質量檢測報告 建筑機械安裝質量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他：施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 D-a8安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱： 編號：01致 （監理單位）現將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日10、期 D-a9安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱： 編號致 建設監理有限公司 （監理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規定，建設單位應在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 D-a10 安全保證計劃 備案登記表工程名稱： 編號：01致 （監理單位） 現將 報送，請予以備案。附：安全生產管理制度 安保體系認證11、證書 施工單位與建設單位簽訂的安全生產協議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產協議書 其他：施工單位 項目經理 日期 備案意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a11監理工程師通知回復單工程名稱 編號致 建設監理有限公司 （監理單位）我單位接到編號為 的監理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復查。詳細內容：施工單位 項目經理 日期 復查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a12工程復工報審表工程名稱 編號致 （監理單位）我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復查并簽發工程復工指令。詳細內容：施工單位 項目經理 日期 復查意見：項目監理機構 總監理工程師 日期