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1、建設(shè)工程安全文明施工措施評價及費率測定表項目名稱安監(jiān)編號工 程具體地址市（州） 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)承包范圍工程特征簡介工程規(guī)模合同價（萬元）開工日期 竣工日期發(fā)包人現(xiàn)場代表監(jiān)理單位項目總監(jiān)承包人項目經(jīng)理報送單位報送人及聯(lián)系電話項目名稱安監(jiān)編號由發(fā)包人直接發(fā)包納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍的施工企業(yè)名單序號單位名稱施工內(nèi)容發(fā)包人（蓋章）現(xiàn)場代表簽字： 年 月 日承包人（蓋章）項目經(jīng)理簽字： 年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）項目總監(jiān)簽字： 年 月 日項目名稱安監(jiān)編號安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價情況施工期間承包人是否發(fā)生一般及以上生產(chǎn)安全事故是/否工地地面是否應(yīng)做硬化處理是/否工地地面是否做硬化處理是/否該工2、程是否可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證，不納入現(xiàn)場評價是/否該工程是否未納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍，也不單獨進行現(xiàn)場評價是/否該工程是否按規(guī)定安裝、使用視頻管理是/否安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價結(jié)論最終綜合評價得分等級 安全監(jiān)督管理機構(gòu) (蓋章) 年 月 日經(jīng)辦人簽字：負責人簽字：安全文明施工費費率測定機構(gòu)測定安全文明施工費費率情況費用名稱計費基礎(chǔ)基本費費率（%）現(xiàn)場評價費費率（%）安裝、使用視頻附加費率（%）測定費率（%）環(huán)境保護費分部分項工程量清單項目定額人工費文明施工費安全施工費臨時設(shè)施費安全文明施工費費率測定機構(gòu)測定意見 安全文明施工費費率測定機構(gòu)(蓋章) 年 月 日經(jīng)辦人簽字：負責人簽字：