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1、表11安全施工措施資料核查表 工 程 概 況工程地點開工日期年 月 日計劃竣工日期年 月 日建設(shè)單位建設(shè)單位代表及電話總承包單位項目經(jīng)理及電話安全員及電話基礎(chǔ)或土方專業(yè)施工單位現(xiàn)場負責人及電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師及電話總監(jiān)代表及電話類別序號資料內(nèi)容核查情況備注安全管理人員組織架構(gòu)1建設(shè)單位安全監(jiān)管人員名單有 無2監(jiān)理單位項目部安全監(jiān)管人員名單有 無3施工項目部安全管理組織架構(gòu)圖總承包單位有 無注冊安全主任姓名：安全員（持證）姓名：機電管理員姓名：基礎(chǔ)或土方專業(yè)施工單位有 無注冊安全主任姓名：安全員（持證）姓名：機電管理員姓名：4特種作業(yè)人員列表總承包單位有 無基礎(chǔ)或土方專業(yè)施工單位有 無表122、類別序號資料內(nèi)容核查情況備注安全措施費用5注明安全措施費用的施工中標通知書有 無6約定安全措施費用條款的施工合同（費用使用計劃）有 無施工安全措施7施工現(xiàn)場總平面布置圖有圖 編制人簽名 批準人簽名無圖8臨時設(shè)施消防方案有 無9毗鄰建筑物、地下管線或架空高壓線專項防護措施有方案施工、監(jiān)理編、審、批程序完善施工、監(jiān)理編、審、批程序不完善無方案10人工挖孔樁施工專項方案無人工挖孔樁施工項目采用人工挖孔樁設(shè)計的申請已通過區(qū)（縣）級以上建設(shè)行政主管部門的批準有方案施工、監(jiān)理編、審、批程序完善施工、監(jiān)理編、審、批程序不完善無方案11基坑支護施工專項方案深基坑支護方案通過評審有方案施工、監(jiān)理編、審、批程序完3、善施工、監(jiān)理編、審、批程序不完善無方案12臨時用電專項方案有方案施工、監(jiān)理編、審、批程序完善施工、監(jiān)理編、審、批程序不完善無方案13擬在施工現(xiàn)場使用施工起重機械設(shè)備列表及安裝方案有列表 無列表有方案 無方案表2安全文明施工現(xiàn)場查勘表受檢單位檢查內(nèi)容查勘情況建設(shè)單位1.向施工單位提供施工現(xiàn)場地下管線資料交接手續(xù)2.毗鄰建筑物安全鑒定(檢查評價)資料 有 無 有 無施工單位1. 圍墻設(shè)置情況2. 現(xiàn)場大門的洗車槽及設(shè)備3. 施工、辦公及生活區(qū)劃分4. 主要場地、道路硬地化情況5. 進場人員安全教育及交底制度6. 施工項目部安全生產(chǎn)責任制7. 現(xiàn)場定期或?qū)ｍ棸踩珯z查制度8. 項目經(jīng)理到位情況 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無監(jiān)理單位1. 監(jiān)理實施細則及方案中安全監(jiān)理內(nèi)容2. 監(jiān)理安全生產(chǎn)管理責任制3. 項目監(jiān)理到位情況 有 無 有 無 有 無工 程 形象 進 度備 注各方到會人員簽名職務(wù)其他人員簽名建設(shè)單位項目負責人項目施工負責人項目監(jiān)理負責人監(jiān)督機構(gòu)檢查人檢查日期： 年 月 日部門負責人簽名： 簽發(fā)負責人簽名： 簽發(fā)日期： 年 月 日