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1、 編號：xx安監查 建設工程項目申辦施工許可證安全文明施工現場查勘表工 程 名 稱： 監 督 站（公章）： 查 勘 日 期： xx市建設工程安全監督站制表(第三版)現場查勘表說明一、 制表依據及查勘內容 本表依據建設工程安全生產管理條例、安全生產許可證條例及市建委“xx筑2004139號”關于調整建設工程施工許可證申辦資料的通知而編制。 查勘內容主要包括工程概況、施工安全管理組織、安全管理制度、當前階段的安全專項措施（方案）等方面，同時進行工地現場安全生產條件的檢查。查勘可與安全監督交底等工作內容結合一起進行(各區站、專業站可靈活掌握)。 現場查勘應與現場核發施工許可證的工作結合起來，操作的前2、后時間不能相隔太長（不宜超過10個工作日）,否則應重新查勘。 本版的現場查勘表從2006年10月16日開始使用，以前的版本同時停止使用。二、 填表須知 本表使用藍黑或黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫，字體端正，不得涂改，若需修改，可采用劃改方式并在旁簽名。 由建設方負責填寫 “工程概況欄”和“各責任主體施工安全管理組織架構”欄，其他部分由查勘人員填寫。 有關單位對所提供查勘資料的真實性負責，資料經報驗后如有重大改變應及時報告。 建設方負責組織有關單位按規定在施工現場接受檢查，查勘后，各單位項目負責人需在本表簽字確認。 本表的編號由8位阿拉伯數字組成（查勘人員填寫）， 1、2位為年份，3、4位為月份，3、5、6位為日子，7、8位為當天查勘工地的次序。例如：“xx安監查05081502”，表示2005年8月15日市安監站當天查勘的第二個工地。 本表一式兩份，由安全監督站領導審批后，2個工作日內報送所屬建設行政主管部門一份（如屬國家相關部門批準開工、不辦施工許可證的項目，則報送項目建設單位），安監站存檔一份。三、表中欄目內容釋義或檢查方法凡表中欄內有附注“見欄目說明”的均在本表附后編寫了有關欄目說明，請對照編號查閱。安全監督登記號：（見欄目說明：1.1）一、工 程 概 況工程地點xx鎮xx村工程造價（萬元）885.014101 房建工程結構： 4 棟/ 3、4層； 建筑面積： （m2）； 基坑深度4、： （m）市政工程道路（橋梁、隧道）長度： （km）； 基坑深度： （m）；建筑面積： （m2）二、各責任主體施工安全管理架構建設單 位 名 稱（項目管理或代建單位名稱）項目負責人及電話并手機項目安全生產負責人及電話并手機勘察設計勘察單位名 稱項目負責人及電話并手機設計單位名 稱項目負責人及電話并手機總承包單位名稱企業安全生產直接責任人及電話并手機企業資質證書號安全生產許可證號(見欄目說明：2.1)項目經理及電話并手機項目安技負責人及電話并手機安全生產考核合格證(見欄目說明：2.2)類別姓名證號類別姓名證 號企業負責人專職安全員(見欄目說明：2.3）項目經理專業分包(1)單位名稱項目負責人及電5、話并手機企業資質證書號安全生產考核合格證類別姓名證 號企業負責人安全生產許可證號項目負責人專職安全員專業分包(2)單位名稱項目負責人及電話并手機企業資質證書號安全生產考核合格證類別姓名證 號企業負責人安全生產許可證號項目負責人專職安全員續二：各責任主體單位施工安全管理架構監理單位名稱企業資質證 書 號法人代表及電話并手機項目總監及電話并手機監理工程師資格證書號見欄目說明2.4監理工程師崗位證書號總監代表及電話并手機監理工程師資格證書號監理工程師崗位證書號安全監理員及電話并手機安全監理員及電話并手機特種作業人員列表（見欄目說明：2.5）總承包單位 （有 無）分包單位 （有 無）三、安 全 生 產6、 管 理 制 度序編制單位制 度 名 稱核 查 情 況備注3.1監理單位監理工作程序有 無3.2安全生產監理實施細則有 無3.3重大安全隱患報告制度有 無3.4施工單位安全生產責任制度（含考核辦法）有 無3.5安全生產教育、培訓、交底制度有 無3.6安全檢查、驗收制度有 無3.7設備運行、維修、保養管理制度有 無3.8安全生產操作規程有 無3.9班前安全活動制度有 無3.10消防管理制度（含臨時動火管理）有 無3.11治安保衛（含門衛）制度有 無3.12工地生活區管理制度有 無四、 規 劃 許 可 和 安 全 專 項 措 施（當前階段）序方案名稱核查情況備注4.1建設工程規劃許可證有 無4.27、消防方案（見欄目說明：序4.2）有方案 無方案4.3施工臨時用電方案有方案 無方案續四：規 劃 許 可 和 安 全 專 項 措 施（當前階段）序方案名稱核查情況備注4.4人工挖孔樁專項方案（見欄目說明：序4.4）有方案 無方案施工圖文件審查（通過 無通過）有否存在不得使用挖孔樁的情況 (有 無)無采用人工挖孔樁工法4.5基坑支護專項設計方案（見欄目說明：序4.5）深基坑支護設計方案評審（通過 無通過）整改落實評審意見情況（有落實 無落實）無基坑工程4.6基坑支護施工及土方開挖施工專項方案（見欄目說明：序4.6）經審批的專項施工方案（有 無）經審批的基坑第三方監測方案（有 無）已開挖的基坑支護的8、驗收手續 （有 無）基坑開挖超過一年的安全評估（通過 無通過）無基坑工程4.7地下管線或架空高壓線專項防護措施（見欄目說明：序4.7）有 無 無此項4.8毗鄰建筑物安全鑒定(檢查評價)資料（見欄目說明：序4.8）有 無 無此項4.9施工組織設計中計劃安裝建筑起重機械的列表有列表 塔 吊 臺、 無列表 施工電梯 臺、 無此項 鋼 井 架 臺、 龍 門 吊 臺、已投入使用的起重機械未經檢測或檢測不合格（有 無）4.10事故應急救援預案有方案 無方案有演練記錄 無演練記錄4.11安全管理目標（見欄目說明：序4.11）具體內容：續四：規 劃 許 可 和 安 全 專 項 措 施（當前階段）序方案名稱核查9、情況備注4.12注明安全措施費用的施工中標通知書（見欄目說明：序4.12）有 無4.13約定安全措施費用條款的施工合同（費用使用計劃）（見欄目說明：序4.13）有 無4.14辦理意外傷害保險（見欄目說明：序4.14）總承包單位： 有 無分包單位： 有 無五、現 場 安 全 條 件 檢 查序標志、設施、狀態核查情況備注5.1續建工程對前期工程的安全驗收情況（見欄目說明：序5.1）無此項 有驗收 無驗收 5.2工地圍蔽（圍墻、圍檔板）符合 基本符合 不符合5.3工地大門與施工企業標志符合 基本符合 不符合5.4大門口洗車槽及高壓水槍符合 基本符合 不符合5.5五牌一圖的設置符合 基本符合 不符合510、.6現場安全警示牌的設置符合 基本符合 不符合5.7施工環境的重大危險源公示（見欄目說明：序5.7）符合 不符合5.8管理組織架構圖上墻符合 基本符合 不符合5.9主要場地和道路的平整與硬化處理符合 基本符合 不符合5.10施工、辦公及生活區的劃分與管理（見欄目說明：序5.10）符合 基本符合 不符合5.11安全通道符合 基本符合 不符合5.12 臨邊防護符合 基本符合 不符合5.13材料堆放符合 基本符合 不符合5.14臨時用電設施（見欄目說明：序5.14）符合基本不暫無符合符合此項續五： 現 場 安 全 條 件 檢 查序標志、設施、狀態核查情況備注5.15消防設施（見欄目說明：序5.15）11、符合 基本符合 不符合5.16考核管理、作業人員對安全生產管理制度及安全操作規程的認識和掌握程度 （見欄目說明：序5.16）符合 基本符合 不符合5.17無證施工情況 （見欄目說明：序5.17）無 有形象進度:5.18確定“工程建設公告牌”的安裝數量、位置及現場聯系人（見欄目說明：序5.18）安裝數量（塊）建設單位現場聯系人現場聯系人電話六、 查 勘 結 論（見欄目說明： 6.16.6） 符合要求 基本符合要求備注：安監站查勘人員簽名各單位項目負責人簽名（見欄目說明： 6.6）建設單位施工單位監理單位安全監督站負責人（簽名）： 查 勘 表 中 的 欄 目 說 明一、工程概況1.1 安全監督登記12、號是工程項目辦理安全監督申報手續后，由安監站給予的一個編號(屬市站監督的工程其安全監督登記號可能不同于質量監督登記號)。二、各責任主體施工安全管理架構2.1 安全生產許可證是由省級以上建設行政主管部門核發給建筑施工企業的。施工企業未取得安全生產許可證的，不得從事建筑施工生產活動。2.2 安全生產考核合格證是指施工企業為申領安全生產許可證，企業的三類人員(企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員)接受省級建設主管部門或其指定的有關部門培訓后考核合格而取得的證件,此證不同于“安全主任證”。2.3 現場專職安全員的配備數量按建設部的規定。建筑工程按建筑面積配備：1萬平方米及以下的工程至少1人13、；1萬5萬平方米的工程至少2人；5萬平方米以上的工程至少3人，應當設置安全主管，按土建、機電設備等專業設置專職安全生產管理人員。土木工程、線路管道、設備按照安裝總造價配備：5000萬元以下的工程至少1人；5000萬-1億元的工程至少2人；1億以上的工程至少3人，應當設置安全主管，按土建、機電設備等專業設置專職安全生產管理人員。2.4 項目總監及總監代表的相關證書。 監理工程師資格證書：經監理工程師資格全國統一考試合格者，由監理工程師注冊機關核發的證書。 監理工程師崗位證書：已取得監理工程師資格證，由聘用持證人的工程建設監理單位向本地區或本部門的監理工程師注冊機關提出注冊申請，經注冊而取得的崗位14、證書。2.5 施工現場應當配備適應當前階段施工需要的持證上崗的各類特種作業人員,并編制特種作業人員名冊表，列表內容應包括：姓名、工種、進場日期、證號、發證機關、有效期、并附特種作業證復印件。三、 安全生產管理制度3.1 在施工準備階段，施工現場必須建立和完善安全生產管理制度，其中“序3.1序3.3”是監理單位的管理制度，“序3.4序3.12”是施工單位的管理制度。四、 規劃許可和安全專項措施4.1 核查施工專項方案。重點對其審批程序和針對性及可操作性的檢查，并在備注欄中作簡要說明。臨時安全專項措施不再使用，或不再需要發揮作用的，則不核查相關專項資料，并在備注欄中注明：“已結束”（例如：“基坑已15、結束”，指0.00以下的地下室已完成且基坑的土方已回填）。序4.2 消防方案中，必須明確說明消防器材的種類和數量及配備位置，屬高層建筑還應有獨立的臨時消防(供水)系統。序4.4 樁基礎采用人工挖孔樁工法，其設計方案必須由有資質的施工圖文件審查單位進行施工圖審查。省建設廳關于限制使用人工挖孔灌注樁的通知（粵建管字200349號）規定，挖孔開挖工作面以下，有下列情況之一者，不得使用挖孔樁： 地基土中分布有厚度超過2m的流塑狀泥或厚度超過4m的軟塑狀土； 地下水位以下有層厚超過2m的松散、稍密的砂層或層厚超過3m的中密、密實砂層； 溶巖地區； 有涌水的地質斷裂帶； 地下水豐富，采取措施后仍無法避免邊16、抽水邊作業； 高壓縮性人工雜填土厚度超過5m； 工作面3m以下土層中有腐植質有機物、煤層等可能存在有毒氣體的土層； 孔深超過25m或樁徑小于1.2m； 沒有可靠的安全措施，可能對周圍建（構）筑物、道路、管線等造成危害。序4.5 深基坑支護設計方案必須通過市建委科技委辦的評審。序4.6 深基坑支護結構施工及土方開挖施工前應按照設計方案的要求，由施工單位編制施工專項安全技術方案，確保施工過程的人員安全、結構安全、施工設備安全、工地周邊房屋和市政設施安全。序4.7 地下管線或架空高壓線的防護，應判別是否存在此種情況，如不存在則作“無此項”處理。序4.8 開工前必須對毗鄰工地的建、構筑物和周邊環境進行17、安全鑒定。由建設、施工、監理方以及物業的業主共同進行檢查評價，簽定檢查內容記錄，（如建、構筑物的外觀、裂縫、周圍環境等情況。）并拍照存檔。必要時對處于危房狀態的建、構筑物可通過房管局作房屋安全鑒定。序4.11 安全管理目標應符合“安全第一、預防為主”的方針，當年的可測量指標應包括： 安全管理達標的水平； 文明施工管理達標的水平；重大傷亡事故的控制指標、輕傷頻率的控制指標。序4.12 “xx建設工程施工中標通知書”中應有列明安全措施費用總額的內容。序4.13 甲、乙雙方簽定的“施工合同”中，應有由甲方向乙方支付安全措施費用的具體內容，并有約定支付條件、方式等內容的合同條款。序4.14 施工企業(18、包括總承包及分包單位)應按政府的現行規定，在開工前為工程項目的管理人員和作業人員投保施工活動過程的“意外傷害保險”。五、現場安全條件檢查序5.1 如新建的工程項目是在前期完成的建、構筑物上進行的續建工程，進場的施工單位必須對前期工程（如存在基坑的包含基坑支護結構）、安全防護設施、施工設施和施工設備等進行安全檢查，并與建設單位或相關單位辦理驗收交接等手續。序5.7 施工環境的重大危險源公示。重大危險源來自危險性較大工程，主要指：基坑支護工程、土方開挖工程、模板工程、起重吊裝工程、腳手架工程、拆除、爆破工程以及建筑幕墻的安裝、隧道工程、橋梁工程、特種設備施工等工程。序5.10 施工、辦公及生活區的19、劃分與管理，要求“三區”有明顯的功能劃分及具備有效可靠的安全防護、隔離設施，禁止可能誘發重大安全事故的“三合一”、“二合一（施工區與辦公或生活區混合）”現象。序5.14 當工地已使用了380V電壓（含自發電）的配電線路，其用電設施應該按施工臨時用電方案的設計要求進行檢查。若現場查勘時工地仍處于初期的施工準備階段，暫時只有單相照明用電，則以“暫無此項”處理。序5.16 查勘人員可根據安全管理情況，抽查考問工程管理人員、特種作業人員以及其他作業人員對安全管理制度及安全操作規程的認識和掌握的程度。序5.17 存在無證施工情況，必須在“無證施工情況”欄中明確其違法施工的形象進度。序5.18 由查勘人員20、在施工現場平面圖上標注需要安裝公示牌的數量和位置，并簽名確認，現場平面圖作為本表附件。六、查勘結論現場查勘結論分為“符合要求”、“基本符合要求”及“不符合要求”三類，確定原則如下：6.1 “符合要求”應具備的條件：各責任主體資質和人員從業資格符合要求；安全管理和專項方案資料完整、有效；安全管理組織機構健全，工地現場安全管理狀態符合要求。6.2 “基本符合要求”應具備的條件：基本落實安全生產責任制；基本具備適應于施工安全管理的資料；工地現場無安全隱患。6.3 存在以下情況之一者，為“不符合要求”（著重點是本表帶“”號的檢查項目不符合）： 參建責任主體資質和主要人員從業資格不符合。6.3.2 安全生產管理制度不落實；施工安全專項方案編審程序不完善；方案缺乏針對性和可操作性差。 工地現場文明施工狀態差或存在嚴重安全隱患。6.4 確定為“基本符合要求”和“不符合要求”的項目，必須在結論備注欄中作簡要說明，并下發整改通知書，明確整改完成期限。6.5 確定為“不符合要求”的工程項目，不填寫“查勘結論”，但要責令相關單位整改后由建設單位重新申報辦理查勘手續，并在查勘結論備注欄中注明。（注：該次的查勘表不送建設行政主管部門。）6.6 各單位項目負責人所簽的名字,必須由該工程項目參與招投標和申領施工許可證時所確定的負責人親筆簽名。