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1、安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案審查確認(rèn)表(7)施工單位施工時(shí)間施工區(qū)域編制人確認(rèn)內(nèi)容（事項(xiàng)）： 編制依據(jù)文件清單齊全 采用的主要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范清單齊全有效 工程概況簡(jiǎn)述 工程概要 工程特點(diǎn) 工程實(shí)施條件（含自然條件） 主要工程量清單 危險(xiǎn)源辨識(shí)充分并制訂了控制措施清單 安全、文明施工管理目標(biāo)先進(jìn)、科學(xué)、量化 施工工藝流程及方法科學(xué)合理 安全組織保證體系結(jié)構(gòu)合理、人員符合要求 資源配置足夠 勞動(dòng)力配置計(jì)劃 安全施工機(jī)具計(jì)劃 安全施工資材計(jì)劃 安全措施費(fèi)計(jì)劃 安全技術(shù)措施（依據(jù)重大危險(xiǎn)源清單） 安全管理控制計(jì)劃匯總表 構(gòu)件運(yùn)輸安全技術(shù)措施 吊裝作業(yè)安全技術(shù)措施 高處作業(yè)安全技術(shù)措施 腳手架搭設(shè)安全技術(shù)措施 臨時(shí)2、用電安全技術(shù)措施 機(jī)械安全技術(shù)管理措施 現(xiàn)場(chǎng)防火技術(shù)管理措施 季節(jié)性施工（雨季、夏季、冬季）安全技術(shù)措施 環(huán)境文明技術(shù)管理措施 應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)預(yù)案 施工平面布置圖審查確認(rèn)意見(jiàn)審查確認(rèn)人簽字：審批意見(jiàn)批準(zhǔn)人簽字：備注拆除作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 向作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面交底拆除作業(yè)區(qū)域四周已設(shè)置圍欄并掛設(shè)警告標(biāo)志牌 各種管線已經(jīng)拆除或遷移 指定專(zhuān)人監(jiān)控 高處作業(yè)的人員已經(jīng)體檢合格 特種作業(yè)人員均持證上崗 已經(jīng)落實(shí)了安全技術(shù)措施 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)登高技能測(cè)試 3、(含雙鉤安全帶使用)合格 風(fēng)力（小于六級(jí)）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺(tái)、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格 起重設(shè)備、機(jī)具、設(shè)施（吊機(jī)、提升機(jī)、升降架、吊盤(pán)、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格 局部拆除作業(yè)，已搭設(shè)腳手架，并對(duì)不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作業(yè)，已按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)爆破安全規(guī)程(GB6722)編制了作業(yè)方案拆除作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。高處作業(yè)安4、全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 向作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面交底高處作業(yè)的人員均持證上崗，并經(jīng)體檢合格 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)登高技能測(cè)試 (含雙鉤安全帶使用)合格 風(fēng)力（小于六級(jí)）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺(tái)、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格 起重設(shè)備、機(jī)具、設(shè)施（吊機(jī)、提升機(jī)、升降架、吊盤(pán)、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格井式架、門(mén)式架、腳手架，高度超過(guò)周?chē)ㄖ锏模匆?guī)定安設(shè)了避雷裝置因作業(yè)需拆除安全防護(hù)設(shè)施時(shí)，經(jīng)5、施工負(fù)責(zé)人和安全經(jīng)理批準(zhǔn)，并有相應(yīng)的可靠安全措施登高作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。腳手架安裝作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):由專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行腳手架安裝作業(yè) 有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí)作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 夜間作業(yè)具有良好的照明設(shè)備 不在暴雨、強(qiáng)風(fēng)天氣下進(jìn)行腳手架安裝作業(yè)腳手架搭設(shè)作業(yè)前已進(jìn)行場(chǎng)地6、平整、障礙物清除、夯實(shí)基土、排水措施施工材料（鋼管、扣件、腳手板、安全網(wǎng)）已檢查驗(yàn)收合格（原則上不得使用竹、木材料）作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)登高技能測(cè)試(含雙鉤安全帶使用)合格 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺(tái)、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格起重設(shè)備、機(jī)具、設(shè)施（吊機(jī)、提升機(jī)、升降架、吊盤(pán)、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格腳手架高度超過(guò)周?chē)ㄖ飼r(shí)，按規(guī)定安設(shè)了避雷裝置安裝完工后的腳手架經(jīng)過(guò)檢查驗(yàn)收合格，并掛上合格證腳手架安裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字7、備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。腳手架拆除作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):由專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行腳手架拆除作業(yè) 有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí)作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設(shè)備 不在暴雨、強(qiáng)風(fēng)天氣下進(jìn)行腳手架安裝作業(yè)拆除作業(yè)周?chē)言O(shè)圍欄或警戒標(biāo)志 已落實(shí)專(zhuān)人指揮和監(jiān)護(hù)作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)登高技能測(cè)試(含雙鉤安全帶使用)合格經(jīng)工程負(fù)責(zé)人檢查、確認(rèn)，腳手架上的材料、工具和雜物已清除安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺(tái)、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格起重設(shè)備、機(jī)具8、設(shè)施（吊機(jī)、提升機(jī)、升降架、吊盤(pán)、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格腳手架高度超過(guò)周?chē)ㄖ飼r(shí)，按規(guī)定安設(shè)了避雷裝置腳手架拆除作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。密閉環(huán)境作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部申請(qǐng)單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 向作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 配發(fā)的空氣呼吸器符合崗位要求作業(yè)區(qū)域周?chē)言O(shè)圍欄及警戒標(biāo)志 9、已落實(shí)專(zhuān)人指揮和監(jiān)護(hù)對(duì)密閉環(huán)境已經(jīng)進(jìn)行了氣體測(cè)試,并符合作業(yè)條件 安裝的通風(fēng)、排氣設(shè)施經(jīng)檢驗(yàn)合格申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人確認(rèn)項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人確認(rèn)作業(yè)人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。附表8： 起重吊裝作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 向作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)體檢合格高處作業(yè)人員經(jīng)登高技能測(cè)試(含雙鉤安全帶使用)合格 特種作業(yè)人員持證上崗 已配備通訊工具、統(tǒng)一聯(lián)絡(luò)方式 已落實(shí)專(zhuān)人指揮和監(jiān)護(hù)已勘察并了10、解施工場(chǎng)地內(nèi)及周邊電纜、管道情況 吊索具選型計(jì)算，安全使用、報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)弄清作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)和各吊車(chē)作用點(diǎn)的地耐力并有處理措施 地錨的設(shè)置方法和要求不在暴雨、強(qiáng)風(fēng)（六級(jí)以上）天氣下進(jìn)行起重吊裝作業(yè) 起吊物穩(wěn)定、就位、固定方法及措施安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺(tái)、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格起重設(shè)備、機(jī)具、設(shè)施（吊機(jī)、提升機(jī)、升降架、吊盤(pán)、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收合格起重吊裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。施工連續(xù)11、作業(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部申請(qǐng)單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)連續(xù)作業(yè)原因安全保證措施申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人確認(rèn)項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人確認(rèn)作業(yè)人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容備注當(dāng)班連續(xù)作業(yè)超過(guò)8個(gè)小時(shí)為連續(xù)作業(yè)。注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。施工臨時(shí)用電安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 負(fù)責(zé)臨時(shí)用電裝置的安裝、維修、搬遷、移動(dòng)和拆卸的人員必須是電工,并已經(jīng)受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)、取得了特種作業(yè)操作證所使用電氣設(shè)備的負(fù)荷線、保護(hù)零線、漏電保護(hù)器，開(kāi)關(guān)箱和有關(guān)電氣防護(hù)設(shè)施12、經(jīng)逐項(xiàng)檢驗(yàn)合格建立用電檔案并落實(shí)專(zhuān)人管理臨時(shí)用電作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后?；幼鳂I(yè)安全許可確認(rèn)表項(xiàng)目部施工單位作業(yè)時(shí)間作業(yè)區(qū)域開(kāi)挖深度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長(zhǎng)確認(rèn)事項(xiàng):有專(zhuān)項(xiàng)施工方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項(xiàng)落實(shí) 向作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 特種作業(yè)人員持證上崗已落實(shí)地下管線保護(hù)措施 地下管線分布情況已確認(rèn)基坑四周按要求設(shè)置安全護(hù)欄，并掛設(shè)警告標(biāo)志牌 按要求設(shè)置基坑上、下通道施工機(jī)械已經(jīng)過(guò)檢查驗(yàn)收，有安全的作業(yè)位置 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設(shè)備 垂直作業(yè)上下采取了隔離措施；基坑內(nèi)作業(yè)人員有安全的立足點(diǎn)深基坑排水、降水已達(dá)到技術(shù)規(guī)范要求，支撐及圍護(hù)結(jié)構(gòu)牢固可靠基坑作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認(rèn)意見(jiàn)檢查確認(rèn)人(建設(shè)方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認(rèn)時(shí)間：施工單位負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)可附后。