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1、建設工程項目安全施工措施自查表工程概況工程名稱大學經濟管理綜合樓（1#樓）工程工程地址工程造價元建筑面積工程（結構）類型框架結構 層次地上地下計劃開工日期計劃竣工日期建設單位項目負責人 李紅松電話監理單位項目總監舒先文電話施工單位項目經理劉先文電話類別措施審查資料內容自查情況建設單位資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃及撥付證明向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證2、明監理單位資料資質證書總監理工程師資格證書及委任書專業安全監理人員配備情況以及本項目安全監理人員名冊本工程危險性較大的分部分項工程安全管理制度監理單位對本工程施工組織設計中的安全生產技術措施及專項施工方案，經由總監理工程師審查簽字后的審批單安全生產監理規劃及實施細則施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系資質證書及安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全管理組織機構項目經理、安全管理人員配備情況及資格證書、安全考核培訓證特種作業人員名單及證件本工程危險性較大的分部分項工程安全管理制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用3、使用登記制度安全生產教育培訓制度；安全獎罰制度安全生產檢查及隱患整改制度；安全技術交底制度安全生產事故報告、調查及處理制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度特種設備安全管理規定；設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定的施工單位資料危險性較大的分部分項工程專項施工方案樁基施工基坑支護及土方開挖臨時用電塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除模板支撐腳手架起重吊裝工程建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響4、建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工需組織專家論證的專項施工方案開挖深度超過5m（含）或周邊地質環境復查的深基坑工程高大模板工程非常規或超重、超高的起重吊裝工程附著式整體和分片提升腳手架及滑模搭設高度50m及以上的落地腳手架；架體高度20m及以上的懸挑腳手架施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場自查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章）項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設、監理、施工單位對本工程開工前安全施工措施資料及現場部分自行審查檢查后據實填寫。填報內容應滿足施工進度要求，對本工程未涉及的內容，做缺項處理。2、參建各方應當簽署明確自查意見并蓋章。3、參建單位對本表內資料和現場審查檢查結果負責。4、監督機構初次到現場核查時，應提交本表。5、本表一式五份，安全監督機構、安全監督檢查部門、建設、監理、施工單位各留存一份。