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1、表 公路工程施工監理表格（監控表A1A24）目 錄1施工放樣報驗單 A12工程開工申請批復單 A23承包人每周工作計劃 A34監理日報 A45檢驗申請批復單 A56工作指令 A67設計變更報審表 A78工程變更令（一般） A819. 工程變更令（重大） A8210索賠申請表 A911索賠時間/金額審批表 A1012工地會議紀要 A1113中間交工證書 A1214分包申請報告單 A1315工程暫時停工指令 A1416復工申請單 A1517復工指令 A1618工程質量事故處理報告單 A17 19工程質量事故處理檢驗反饋單 A1820工程交工申請單 A1921工程交工證書 A2022施工技術（工藝試2、驗）方案審核單 A2123通用函件 A2224工程缺陷責任期終止證書 A2325工程數量現場核查單 A24施 工 放 樣 報 驗 單承包單位：監理單位： 編號：A-1-致： 根據合同要求，業已完成 施工放樣 工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期：樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內 容備 注附件：測量及放樣資料監理員意見：監理工程師結論： 監理工程師： 日期：工程開工申請批復單承包單位：監理單位： 編號：A-2-開工項目：樁號：建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人：附件： 承包人（簽名）： 日期：監理工程師意見： 簽名： 日期：駐地辦意見： 簽名： 日期：承包人每周工作計劃承包單位：3、監理單位： 編號：A-3-工作計劃日期：承包人遞交日期：監理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施 工 項 目 說 明申請監理安排樁位部位日期檢查試驗測量監理工程師意見： 簽名： 日期： 監 理 日 報承包單位：監理單位： 編號：A-4-工程名稱：氣溫：最高： 最低：工程地點：氣象：降雨量：完成工程數量：人員工 種工 地 分 段總 數樁 號數 量樁 號數 量總 計設備名稱型 號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備 注檢查和試驗：材料進場和儲存：監理評述：監理工程師： 日期： 檢 驗 申 請 批 復 單承包單位：監理單位： 編號：A-5-工程項目工程地點及樁號具體部位檢驗內容要求到現場檢驗時間：4、承包人遞交日期、時間和簽字：監理員收到日期、時間和簽字：監理員評論和簽字：監理員： 日期：本項目可以繼續進行(注明繼續作業、施工的具體內容)：質量證明附件：監理工程師簽字： 日期：承包人收到日期、時間和簽字工 作 指 令承包單位：監理單位： 編號：A-6-工程項目結構名稱現場位置上述工程被接受/不被接受上述工程應立即停止/應繼續進行承包人應按規范執行/糾正上述工程并遵照上述意見變更承包人簽字： 監理工程師簽字：日 期： 日 期：時 間： 時 間設計變更報審表承包單位：監理單位： 編號：A-7-致（駐地監理工程師）： 現因（原因） ，需對（具體項目名稱） 進行設計變更，變更金額為（增減情況） 元5、。附件（項目經理部另附）：1、 變更初步設計圖2、 說明3、 變更前后對照資料（工程量、單價、造價增減情況）4、 其它資料承 包 人： 日期：駐地監理工程師審查意見： 簽 字： 日期：工程管理部審查意見： 簽 字： 日期：設計代表意見： 簽 字： 日期：業主審批： 簽 字： 日期：工 程 變 更 令（一般）承包單位： 監理單位： 編號：A-8-1-變更項目及詳細說明：細目號工程細目名稱單位變更前工程數量變更前單 價變更前金額變更后工程數量變更后單 價變更后金額金額增減（+/-）合 計駐地監理工程師：(蓋 章)簽名： 日期： 承包人：(蓋 章)簽名： 日期： 工 程 變 更 令（重大）承包單位：6、 監理單位： 編號：A-8-2-變更項目及詳細說明：細目號工程細目名稱單位變更前工程數量變更前單 價變更前金額變更后工程數量變更后單 價變更后金額金額增減（+/-）合 計業主：(蓋 章)簽名： 日期： 駐地辦：(蓋 章)簽名： 日期： 駐地監理工程師：(蓋 章)簽名： 日期： 承包人：(蓋 章)簽名： 日期： 索 賠 申 請 表承包單位：監理單位： 編號：A-9-索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承包人：簽名： 日期：駐地監理工程師：簽名： 日期：監理員：簽名：日期：業主：簽名：日期：索賠時間/金額審批表承包單位：監理單位： 編號：A-10-索賠項目：上報日期：收受日期：申請延期天7、數：申請索賠金額：批準延期天數：批準索賠金額：索賠金額和延期累計： 截止目前索賠累計 此 項 索 賠 所有累計索賠金額： +金額： =金額： 天數：天數：天數：附件：業主：簽名：日期：監理員：簽名：日期：駐地監理工程師：簽名：日期：承包人：簽名：日期：工 地 會 議 紀 要承包單位：監理單位： 編號：A-11-時 間：地 點：主 題：主持人：參 加 者姓名單位或部門姓名單位或部門記錄整理人： 本次會議紀要共 頁抄送：監理代表： 日 期：駐地監理工程師： 日 期：承包人： 日 期：中間交工證書承包單位：監理單位： 編號：A-12-下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步 作業。工程內容：樁 號日 8、期承包人簽名監理工程師收件日期： 簽名：結論：監理工程師： 日期：監理工程師： 簽名： 日期：駐地辦： 簽名： 日期：承包人收件日期： 簽名：分包申請報告單承包單位：監理單位： 編號：A-13-分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、財務、設備、主要人員經歷等資料納入填表說明。承包人： 日期：分包單位名稱：分包單位負責人：項目號號：分包工程名稱單位數量單價分包金額占合同總金額的比例（%）合 計分包工程開工日期：分包工程竣工日期：駐地監理工程師審查意見： 簽名： 日期：駐地辦意見： 簽名： 日期：業主審批意見： 簽名： 日期：工 程 暫 時 停 工 指 令承包單位：監理單位： 編號：9、A-14-停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期：年月日時停工后應做如下處理：監理工程師（簽名）： 日期：駐地監理工程師： 簽名： 日期：駐地辦： 簽名： 日期：承包人簽收： 日期： 年 月 日 時復 工 申 請 單承包單位：監理單位： 編號：A-15-致:鑒于_(工程名稱、具體位置、范圍等)工程的停工因素已經消除，特申請批準復工。具備復工條件的說明情況（含附件說明）： 承包人： 日期：監理工程師： 簽名： 日期：駐地監理工程師： 簽名： 日期：駐地辦： 簽名： 日期： 復 工 指 令承包單位：監理單位： 編號：A-16-復工依據：復工范圍：復工理由： 復工日期：年月日時復工后應做如下工作： 10、監理工程師： 日期：駐地監理工程師：簽名： 日期： 駐地辦： 簽名： 日期：承包人簽收： 日期： 年 月 日 時工程質量事故處理報告單承包單位：監理單位： 編號：A-17-工程名稱：時間：樁號：事故描述：性質和原因：造成損失：應急措施：處理意見： 承包人（簽名）： 日期：監理員： 簽名： 日期：駐地監理工程師： 簽名： 日期：日期：駐地辦： 簽名： 日期：業主代表： 簽名： 日期：工程質量事故處理檢驗反饋單承包單位：監理單位： 編號：A-18-樁號和部位：存在問題：處理意見：檢查人簽字施工單位監理單位駐地地辦處理后檢驗結果簽名： 日期：復檢簽名檢驗單位施工單位監理單位駐地辦復檢時間年月日處理后11、的檢驗結果必須填寫清楚，按要求時間及時反饋到質量督察部。無反饋結果的，作為不合格工程，不予計量。工 程 交 工 申 請 單承包單位：樁號：監理單位： 編號：A-19- 由我單位承建的下述工程已具備交工條件，自檢合格，特報請進行交工驗收。交工驗收后，我們保證在缺陷責任期內按期完成本申請書附件所列工程計劃、維修缺陷或不合格之處（由我方責任所致）、履行合同有關的責任和義務。本證書申請的工程： 上述工程中的缺陷及未完項目： 項目名稱 責任內容 完成時間 備 注附件： 承包人： 日期：駐地監理工程師： 簽名： 日期：駐地辦： 簽名： 日期：業主代表： 簽名： 日期：工程交工證書交工驗收時間： A-20-12、工程名稱：合同段及編號：項目法人：設計單位：施工單位：監理單位：本合同段主要工程量：本合同段價款原合同實際本合同段工期原合同實際對工程質量、合同執行情況的評價、遺留問題、缺陷的處理意見及有關決定：（施工單位的意見）施工單位法人代表或授權人： （簽字、蓋章） 年 月 日（監理單位對有關問題的意見）監理單位法人代表或授權人： （簽字、蓋章） 年 月 日（設計單位的意見）設計單位法人代表或授權人： （簽字、蓋章） 年 月 日（項目法人的意見）項目法人代表或授權人： （簽字、蓋章）年 月 日（注：表中內容較多時，可用附件。）施工技術（工藝試驗）方案審核單承包單位：監理單位： 編號：A-21-致監理工程13、師：現報上 工程的 施工技術（工藝方案），方案詳細說明和圖表（見附件），請予審查和批準。附件：施工技術、工藝方案說明及圖表。 承包人技術負責人： 日期：監理員審查意見：簽名： 日期：駐地監理工程師審查意見：簽名： 日期：駐地辦審查意見：簽名： 日期：注：1、特殊技術、工藝方案由總監批準，一般的由高監批準；2、技術、工藝方案批準前是否要專家論證由總監決定；3、總體工程施工技術方案由總監批準，單位、分項工程施工技術方案由高監批準；4、本表由承包人填報一式四份，駐地辦、駐地辦、駐地辦、承包人各存一份。通 用 函 件發函單位： 編號：A-22- 負責人： 日 期： 注：用于沒有固定格式的通知、報告、批復、指令及其它意向的表示。工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同段及編號：監理單位： 編號：A-23-本證書包括的工程范圍：檢查單位、人員業主：監理單位：承包人：工程交工日期 年 月日合同缺陷責任證書簽發日期 年月 日實際缺陷責任證書簽發日期 年 月 日承包人： 年 月 日駐地辦： 年 月 日業主： 年 月 日工程數量現場核查表承包單位：監理單位： 編號：A-24-時間地點參加人員承包人監理單位駐地辦簡圖及計算式：附件：工程數量（合計）承包人： 年 月 日駐地辦： 年 月 日業主： 年 月 日 注：本表用于現場聯測數據的記載，作為工程計量的依據。