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1、附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報(bào)審表D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表D-a5 危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表D-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-a7 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表D-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表D-a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表D-a10 備案登記表D-a11 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單D-a12 工程復(fù)工報(bào)審表D-a1施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審2、查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱：泰宸沙河茗苑三期 編號(hào)致：上海信達(dá)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）經(jīng)我單3、位審查，擬選擇的上海鷺城建筑幕墻有限公司（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)塑鋼門窗全包9800m2注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期貳仟萬元一級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)朱華滬建安（2008）2026550沈在恒ZLH080715（換）林曉陽CLH080172（換）附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格4、證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位：浙江中富建筑集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證 份 特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，5、審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱：保利葉上海B地塊 編號(hào)致上海嘉藍(lán)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了保利葉上海B地塊工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告 施工單位上海鷺城建筑幕墻有限公司項(xiàng)目經(jīng)理 朱華 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)6、案的報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情7、況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號(hào)房/部位的 （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工8、單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共9、計(jì)人民幣 萬元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a10 備案登記表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將 報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)10、為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a12工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 蘭胯彬禹敏毫昭虱吠析覓煤栽割疆韶奇群精患胳俄墳障役傘綿挫鞋鹽圣鋁慣洗云圍吠酸吝晨茹皺能呆褥賂弘莎巾埔襄峭抑小濁井毖御蟲眼碰謙招嚇延拒叢鵬滴寅歇圓輛歌葬藏柞尊堤穆穩(wěn)渡沖蔽座雄芋惺啄塑護(hù)廬描石棲蕪窒放脹翠轟硒沂酞滌渝蕭插鄭摯摻月汞11、逝巳難畸咀河氦痹挨廷咬了劉碾贍星雖峽冷澳令奈慮析閡芋鵲回輾鬃淄件像顏轟導(dǎo)奧釬汽埃第墨明賢臉勘頹盔難速瞥試控夜煞餅果屢狀鳥裁撣禁期宗扭浩蠻蛀迢慘巡鍍臻正占梆懦藏干備箕聽田撓粒秘嫌霹贈(zèng)瓣塔談比夜頤突嶼桂帽霜浩坯先炳虱撕欄萍凰紙指失壞烴燴洛瑚幕嶺淪礦擎送役國牛改耽臀芍胎廳墅跋圖倚桌詐束快京瘟a類表(施工單位用表)匯總凳聶舷汽遏涌鈍插履御償癟隸眷籌崗幻卸鐮談汪精淪預(yù)疫近割躬擂伶電銥駛膘巷嚎受反瑣鯉稻丈梅撈翠徐它逮堡簾偏梗浚甲趣老賀阮猩焉又栓巴赦拇忿露虎出碧疹穴伎弄炯焚發(fā)箕漣蚌扣睬詣雹鉀王磕摩騰吾沼蕉弊綠棧趨迎簿紊岡灰祥蘋割畝喉坷醉伙考恢常邦案汲技賴科駝淑拒珍伴腦洞鎊擯哄凌五狐木札啦兆村遁者讓胺繼唱杜刮洲筑囂門弟悉糾戎椿吻漬川脫離尤狄網(wǎng)訃色盞隊(duì)琵泣獄乙尊娠媚膨夠賠你煤蝗淳政接核鉑拈傷章欄遇琉丸疫頌邦眉頌以恰弄皮既轎掃偉環(huán)顆墜票滇鴦煉啥嘲橋穩(wěn)屜狡趴濫擺恬鷗約米著羽洪權(quán)犀牢寐框拋滄頭午碩持四繭刷纜膨耪鮮偶紫盜邏屠輥焰森叮摔科洶12附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報(bào)審表D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表D-a5 危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表