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1、附錄A 施工安全監督基本表式A類表（工程監理單位用表）D-a1 工作聯系單D-a2 監理月報（安全信息）D-a3 監理通知單D-a4 監理報告D-a5 工程暫停令D-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄D-a6-2 施工安全監督通用巡視檢查記錄D-a7 工程復工令B類表（施工單位用表）D-b1施工組織設計/（專項）施工方案報審表D-b2危險性較大的分部分項工程確認報審表D-b3 施工單位資格報審表D-b4 分包單位資格報審表D-b5 施工單位特種作業人員報審表D-b6 建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表D-b7 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表D-b8 安全防護、文明施工2、措施費用支付申請表D-b9 監理工程師通知回復單D-b10 工程復工報審表D-b11 備案登記表D-b12 建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表D-b13 節假日、夜間臨時加班報審表D-a1 安全工作聯系單工程名稱： 編號：致 （建設單位/施工總包單位）事由：內容：發文單位 負責人（簽字） 日期 D-a2 監理月報(安全信息)工程名稱： 第 期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進度信息（重點描述危險性較大的分部分項工程施工進度）現場安全審核情況安全行為安全問題其他總監理工程師 施工安全監督人員 日期 D-a3 監理通知單工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）事由：內容：項目監3、理機構 總/專業監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-a4 監理報告工程名稱： 編號：致 （主管部門） 由 （施工單位）施工的 （工程部位）存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發出編號為 的監理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工） 特此報告。 附件： 監理通知單 工程暫停令 其他項目監理機構 總監理工程師 日期 注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。D-a5 工程暫停令工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）由于 原因，現通知你方 年 月 日 時起，暫停 部位（工序）施工，并做好下述要求做好后續工作：要求：4、項目監理機構 總監理工程師 （簽字加蓋職業印章）日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號：危險性較大的分部分項工程名稱每日巡視次巡視內容： 執行工程建設強制性條文的巡視 按專項施工方案實施施工的巡視 施工單位項目經理、專職安全生產管理人員到崗工作的巡視 抽查相關特種作業人員證書 建筑起重機械和自升式架設設施裝拆、加節、升降過程中，施工單位專職安全生產管理人員現場管理的巡查 裝拆、加節、升降過程中，禁戒線設置的巡查 裝拆、加節、升降過程中，專人監護的巡查 裝拆、加節、升降過程中，作業人員安全防護情況的巡查 5、其他問題 存在問題：處理意見：項目監理機構 監理人員 日 期 說明：本表一式一份，項目監理機構留存。D-a6-2施工安全監督通用巡視檢查記錄工程名稱: 編號:巡視檢查項目：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監理機構 監理人員 日 期 說明：本表一式一份，項目監理機構留存。D-a7 工程復工令工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）我方發出的編號為 工程暫停令 ，要求暫停 部位（工序）施工，經查已具備復工條件。經建設單位同意，現通知你方于 年 月 日 時起恢復施工。 附件:復工報審表項目監理機構 總監理工程師 （簽字加蓋職業印章）日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份6、。D-b1施工組織設計（專項）施工方案報審表工程名稱： 編號：致 （項目監理單位）我單位已完成了 工程施工組織設計（專項）施工方案的編制，并按規定完成相關審批手續，請予以審查。附：施工組織設計 專項施工方案 施工方案 施工項目經理部 項目經理 日期 審查意見：專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 （簽字加蓋職業印章）日期 審批意見（競對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：建設單位 建設單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b2 危險性較大的分部分項工程確認報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）根據設計文件和施工組織設7、計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大的分部分項工程和需經專家組論證審查的危險性較大的分部分項工程上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大的分部分項工程清單。危險性較大的分部分項工程名稱工程規模/數量部位計劃施工日期專業分包單位是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項目經理 日期 審查意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b3 施工單位資格報審表工程名稱: 編號:致:（監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，請予以審查。如企業資質和人員資格發生變化，另將補報調整資8、料。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期項目經理姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號專職安全生產管理人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附：上海市建設工程施工中標通知書 企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 其他：施工單位 項目經理 日期 審查意見：施工安全監督人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b4 分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）經考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資9、質和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進行施工或安裝。分包后，我方仍承擔本工程施工合同的全部責任。請予以審查。分包工程部位（名稱）分包工程數量分包工程合同額合計附：.分包單位資質材料.分包單位業績材料 .分包單位專職管理人員和特種作業人員資格證書.施工單位對分包單位的管理制度 施工項目經理部 項目經理 日期 審查意見：專業監理工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b5 施工單位特種作業人員報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種10、操作證號有效期限發證機關工作單位附：特種作業操作證 份 特種作業人員身份證 份施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b6 建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）根據施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列建筑起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情況或條件發生變化，另將補報調整的建筑起重機械和自升式架設設施清單。建筑起重機械和自升式架設設施名稱/型號工程規模/數量使用號房/部位計劃施工日期專業分包單位自管或租賃施工單位 項目經理 日期 審11、查意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b7 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）現將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經理 日期 審查意見：施工安全監督人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。 D-b8 安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱： 編號：致 （監理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使12、用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規定，建設單位應在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經理 日期 審查意見：施工安全監督人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b9 安全監理通知回復單工程名稱： 編號：致 （項目監理機構）我單位接到編號為 的監理工程師通知單后，已按要求完成了相關工作，請予以復查。附：需要說明的情況施工項目經理部 項目經理 日期 復查意見：項目監理13、機構 總/專業監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。 D-b10 工程復工報審表工程名稱： 編號：致 （項目監理機構）編號為 工程暫停令所停工的 部位，現已滿足復工條件，我方申請于 年 月 日復工，請予以審批。附證明文件資料：施工項目經理部 項目經理 日期 復核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 審批意見：建設單位 建設單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b11 備案登記表工程名稱： 編號：致 （監理單位） 現將 報送，請予以備案。附：安全生產管理制度 安全生產管理體系認證書 施工單位與建設單位簽訂的安全生產協14、議書 施工單位與分包單位簽訂的安全生產協議書 施工單位項目經理帶班代崗備案 其他：施工單位 項目經理 日期 備案意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b12 建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表工程名稱： 編號：施工單位使用部位設備名稱型號/編號安裝單位拆除單位建筑起重設備備案建筑起重設備備案證明 安裝拆卸前(1) 上海市建筑起重機械設備統一編號牌復印件 (2) 經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的建筑施工起重機械安裝與拆除方案 (3) 經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的安裝與拆除過程中事15、故應急救援預案 (4) 安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術交底 (5) 安裝（拆卸）單位資質證書復印件 (6) 安裝（拆卸）單位安全生產許可證副本復印件 (7) 安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專業技術人員資格證書復印件 (8) 安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件 (9) 安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業人員名單及操作證復印件（含司機、指揮司索工及電工、維修工等） (10) 安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協議書原件 (11) 施工單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件 (12) 進場及16、安裝前對基礎、金屬結構件、安全裝置及主要部件的驗收資料 (13) 安裝前對基礎的驗收資料（基礎制作符合說明書要求或已經計算并通過相關方審批，基礎隱蔽工程驗收，混凝土強度符合要求） 加節升降前（1）經（加節單位、施工單位、監理單位）審批的建筑施工起重機械加節的施工方案 （2）經（加節單位、施工單位、監理單位）審批的加節過程中的事故應急救援預案 （3）加節（升降）單位加節工作技術交底 （4）加節（升降）單位資質證書復印件 （5）加節（升降）單位安全生產許可證副本復印件 （6）加節（升降）單位負責起重機械安裝的專職安全管理人員考核證書復印件 （7）加節（升降）單位特種作業人員操作證復印件 （8）加節17、（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同與安全協議書原件 （9）施工單位負責起重機械加節（升降）的專職安全管理人員考核證書復印件 （10）進場及安裝前對金屬結構件、安全裝置及主要部件的驗收資料 需要說明的其他問題：施工單位（使用單位） 項目經理 日期 監理單位審核意見：項目監理機構 監理人員 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b13 節假日、夜間臨時加班報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位） 根據施工總進度要求，我單位承接的工程部位，需要節假日（夜間）臨時加班，我方申請于 到 安排 名工人進行施工作業，請予以審批。附： 臨時加班事由 有關施工作業方案18、（安全措施） 帶班負責人 負責監督的安全生產管理人員 施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 審批意見建設單位 建設單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。附錄B 監理施工安全監督工作檢查表工程名稱： 項目監理機構： 總監理工程師：序號項目檢查檢查內容檢查標準符合基本符合不符合1組織機構1-1總監理工程師工程監理單位法人代表書面授權的任命書1-2監理人員配備機構形式和職責分工明確，人員配備符合監理規劃1-3安全監督人員配置滿足要求的施工安全監督專、兼職人員，施工安全監督人員持證上崗1-4安全監督責任落實施工安全監督責任落實到監理人19、員2基本配置2-1文件配備配置與施工安全監督有關的法規、文件，配置與本工程有關的安全生產標準、規范2-2裝備配置配置必備裝備3方案與細則3-1安全監督方案監理規劃中編制施工安全監督方案安全監督方案內容符合本規程要求3-2監理實施細則監理實施細則含有施工安全監督措施危險性較大的分部分項工程單獨編制專項監理實施細則未漏編專項監理實施細則專項監理實施細則主要內容符合本規程要求4審核核驗4-1施工單位安全生產管理制度施工單位安全生產管理制度核查4-2施工單位資質、安全生產許可證審查施工單位安全生產許可證，項目經理、專職安全生產管理人員配置符合施工承包合同約定審查分包單位資質和安全生產許可證報審資料存在20、重大問題識別并指出4-3安全考核合格證書審查項目經理和專職安全生產管理人員安全考核合格證書報審資料存在重大問題識別并指出4-4安全生產協議書施工單位與建設單位、分包單位安全生產協議書備案4-5特種作業人員審查特種作業人員特種作業操作證4審核核驗4-5特種作業人員特種作業操作證存在過期識別并指出特種作業人員人數存在明顯不符合存在識別并指出4-6施工組織設計審查施工組織設計中的安全技術措施施工組織設計中的安全技術措施存在不符合工程建設強制性標準之處識別并指出施工單位內部編審手續不全識別并指出4-7專項施工方案按規定審查專項施工方案，有審查記錄發現漏編專項施工方案并指出施工單位內部編審編審手續不全，21、應當組織專家論證的無專家論證報告識別并指出專項施工方案不符合工程建設強制性標準之處識別并指出專項施工方案與現場實際情況相符性核查4-8建筑起重機械與自升式架設設施核查建筑起重機械與自升式架設設施的備案手續建筑起重機械安裝、拆卸、頂升、加節驗收手續核查4-9安全防護措施費用審核安全防護、文明施工措施費用使用計劃檢查安全防護、文明施工措施費用使用情況簽認安全防護、文明施工措施費用支付申請4-10標準化達標工地按時核準施工現場安全生產標準化達標工地考核評分5監督檢查5-1巡視檢查按本規程7.1.2第一款要求進行巡視檢查檢查巡視檢查記錄危險性較大的分部分項工程按本規程7.1.2第二款要求每日進行巡視情22、況檢查巡視檢查記錄5-2簽發監理通知單發現施工現場存在安全事故隱患，簽發監理工程師通知單對整改結果及時進行復查，有復查記錄5-3簽發工程暫停令施工現場存在安全事故隱患嚴重的簽發工程暫停令5監督檢查5-3簽發工程暫停令簽發工程暫停令及時報告建設單位對安全事故隱患的整改結果及時進行復查5-4監理報告施工單位對施工現場安全隱患拒不整改或不停工整改及時報告安全監督部門及時報送監理報告5-5監理例會監理例會記錄施工安全監督內容，有監理日志5-7帶班記錄有帶班記錄5-8有關主管部門檢查記錄無有關主管部門通報及以上的處罰對有關主管部門簽發的整改通知單已督促施工單位限時整改，或項目監理機構已落實整改情況6總體23、評價檢查人員 日期 注：1.檢查內容符合項占2/3及以上，且無不符合性，總體評價為優良。2. 檢查內容符合項占1/2及以上，且無不符合性，總體評價為合格。3. 檢查內容基本符合項占1/2及以上，且無序號54、58第一款不符合項或其他不符合項有八項及以下的，總體評價為基本合格。4. 檢查內容不符合項有八項以上的，總體評價為不合格。5.檢查內容14或47第一款，或51第三款，或52或53第一、第三款，或54第一款不符合的，總體評價為不合格。附錄C危險性較大的分部分項工程認定標準工程名稱： 施工單位：序號類別危險性較大的分部分項工程需由專家進行論證審查的分部分項工程1基坑支護及開挖開挖深度超過3米（24、含3米）或雖未超過3米但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護降水工程1、 開挖深度超過5米（含5米）的基坑（槽）土方開挖、支護、降水工程2、 開挖深度雖未超過5米但地質條件和周邊環境地下管線復雜或影響毗鄰建筑（構筑）安全的基坑（槽）土方開挖、支護、降水工程2模板工程1、 各類工具式模板工程，包括大模板、滑模、爬模、飛模等。2、水平混凝土構件模板支撐系統：（1）高度超過5米（含5米）；（2）跨度超過10米（含10米）；（3）施工總荷載10kn/m2（含10kn/m2）；（4）集中現荷載大于15kn/m；（5）高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件混凝土模板支撐工程；3、承重支撐體系：用于25、鋼結構安裝等滿堂支撐體系；4、市政高架橋變截面箱梁掛籃施工；5、市政高架橋移動模架箱梁施工。1、工具式模板工程：包括滑模、飛模爬模工程；2、混凝土模板支撐工程：支撐高度8米及以上；搭設跨度18米及以上；施工總荷載15kn/m2及以上；集中現荷載大于20kn/m及以上；3、承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上。3起重吊裝1采用非常規起重設備、方法的起重作業，且單件起吊重量在10kn及以上的起重吊裝工程；2采用起重機械進行安裝的工程3起重機械自身的安裝、拆卸。1采用非常規起重設備、方法的起重作業，且單件起吊重量在100kn及以上的起重吊裝工程；2起重量300k26、n及以上的起重設備的安裝工程；高度在200米及以上內爬起重設備的拆除工程4腳手架1搭設高度超過24米（含24米）的落地式鋼管腳手架；2附著式升降腳手架，包括整體提升和分片式提升；3懸挑式腳手架；4吊籃腳手架；5自制卸料平臺、移動操作平臺；6新型及異性腳手架工程；7市政高架橋防撞墻施工腳手架及設施。1搭設高度50米及以上的落地式鋼管腳手架工程；2提升高度150米及以上的附著式升降腳手架，包括整體提升和分片式提升工程；3架體高度20米及以上的懸挑式腳手架工程。5拆除爆破1建筑物、構筑物拆除工程；2爆破拆除工程1采用爆破拆除的工程；2碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉27、塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建構筑物的拆除工程；3可能影響行人、交通、電力設施、通信設施或其他建構筑物安全的拆除工程；4文物保護建筑、優秀歷史建筑或歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程。6其他建筑幕墻的安裝施工施工高度50米及以上的建筑幕墻的安裝施工鋼結構、網架和索膜結構安裝工程1跨度大于36米及以上的鋼結構安裝工程；2跨度大于60米及以上的網架和索膜結構安裝工程人工挖擴孔樁工程開挖深度超過16米含16米的人工挖擴孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業工程地下暗挖工程、頂管工程及水下作業工程預應力結構張拉施工采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項采用新技術、新工藝、28、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項7大型機械拆卸工程1架橋機等自行式架設設施；2行車（龍門吊）拆裝；3塔式起重機（移動式、附著式）拆裝；4外用電梯（人貨兩用）電梯；5物料提升機（龍門架、井字架）；6盾構機起重量300kn及以上的起重設備安裝工程8隧道（大型頂管）工程1盾構（大型頂管）進出洞；2旁通道泵站施工；3穿越已有隧道、江河底、海底。隧道工程：土體凍結法施工工藝；逆作法施工工藝；暗挖法施工工藝。9水上工程1打樁船作業；2施工船作業；3混凝土攪拌船作業；4外海孤島作業；5邊通航邊施工作業；6便橋的架設與拆除；7橋梁、碼頭的加固與拆除。10水下工程1水下焊接；2水下混凝土灌注；3水下拆除。爆破工程；4潛水作業。11管網等市政工程1污水管道拆封頭子；2下水道內清撈、通溝等作業；3堵漏及防污施工；4氣壓法沉井；5 DN1600及以上的供水管道壓力試驗；6設計壓力P1.6mpa的燃氣管道壓力試驗12其他公路、水運危險性較大的工程1不良地質條件下在潛在危險性土方石方開挖；2滑坡和6米以上的高邊坡處理；3樁基礎、擋墻基礎、深水基礎及圍堰施工；4大江、大河的導流、截流的施工；5港口工程、航道工程。