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1、工程施工資質申請表申報企業： 填報日期： 年 03 月 初審（行業）部門審查意見表（公路行業）企業名稱此次申請內容公路工程施工總承包 叁級現有資質等級范圍1.市政公用工程施工總承包叁級2.鋼結構工程專業承包叁級3.建筑工程施工總承包叁級4.城市及道路照明工程專業承包叁級5.環保工程專業承包叁級核定 升級增項 延續其他指標類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本800萬4000萬達標2機構章程-達標達標3資質證書-達標達標4辦公場所或房屋租賃合同-達標達標5其他（改制證明、設備等）達標達標人員指標6主要技術負責人或總工程師達標達標7注冊建造師 公路專業88達標8綜合資質要求的2、專業人數中級以上職稱人數1515達標現場管理人員1515達標技術工人2020達標業績指標9工程業績-達標達標誠信記錄1串通投標、弄虛作假、發生重大質量安全事故達標2違反國家工程建設強制性標準3超越資質等級承攬業務4其他違反法律、法規行為核驗原件與復印件是否一致：是 否 核驗人簽字：（此欄內應填寫明確意見） 負 責 人（簽字）： 初審部門（蓋章）： 年 月 日注：1、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內設機構印章無效。2、本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質申報材料，經初審部門審查后，不再報住房城鄉建設部，由初審部門在有效期內保管；人員和業績指標涉及的紙質申報材料初審后上報住房城鄉建設部3、審查。3、有關專業部門自接到住房城鄉建設部資質材料至初審完畢并送達住房城鄉建設部時間為20日，逾期住房城鄉建設部將視為同意。一、 企業基本情況企業名稱法定代表人職務總經理總工程師學歷大專職稱工程師所學專業土木工程執業資格 通訊地址郵政編碼電 話企業上級主管隸屬關系（國資委、地方、其他）地方最早成立時間營業執照注冊號企業類型工商注冊時間資質證書編號注冊資本（萬元）60歲及以下從事工程施工專業技術人員情況人員總數： 71 人其中： 1、高級專業技術職稱： 1 人2、中級專業技術職稱： 18 人3、初級專業技術職稱： 10 人從事工程施工主要專業技術人員情況注冊人員總數： 50 人非注冊人員總數： 4、0 人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師： 26 人注冊監理工程師： 0 人注：本表有關人員情況的欄目均按企業實際人員情況填寫。二、施工企業建造師情況一覽表序號姓名身份證號碼注冊專業及等級執業注冊證書號（執業印章號）級別備注1公路工程 二級二級注冊建造師2公路工程 二級二級注冊建造師3公路工程 二級二級注冊建造師4公路工程 二級二級注冊建造師5公路工程 二級二級注冊建造師6公路工程、水利水電工程 二級二級注冊建造師7水利水電工程、公路工程 二級二級注冊建造師8公路工程、水利水電工程、市政公用工程 二級二級注冊建造師注: 1.本表中的注冊人員為與申請資質等級相關的人員,與所申請資質等級無關的5、人員可不必填寫。2.本表按注冊建筑師、注冊結構工程師、注冊造價師、其他設計注冊工程師的順序填寫。三、工程技術管理人員名單序號姓名身份證號性別專業職稱備注1男公路工程/土木工程工程師2男公路與橋梁/公路與橋梁工程師3男路橋/交通工程工程師4女建筑工程/交通工程工程師5女市政工程/公路工程工程師6女建筑給排水工程/交通工程工程師7男水利水電工程/公路與橋梁工程工程師8男水利水電/土木工程道橋工程方向工程師9女水利工程/公路與橋梁工程工程師10男水利水電/公路與橋梁工程工程師11女水利水電/公路與橋梁工程工程師12女水利水電/交通工程工程師13男水利水電/交通工程工程師14男水利水電/交通工程工程師6、15男水利水電工程/公路與橋梁工程工程師四、施工現場管理人員名單序號 姓 名 身 份 證 號 碼性別崗位類別崗位證書編號備注1男施工員2男施工員3女質量員4女安全員5女安全員6女安全員7男安全員8女安全員9女機械員10男材料員11男材料員12男材料員13男資料員14男造價員15女勞務員五、中級以上技術工人名單序號姓名性別身份證號級別工種證書編號備注1男中級（四級）鋼筋工2男中級（四級）鋼筋工3男中級（四級）鋼筋工4男中級（四級）鋼筋工5男中級（四級）鋼筋工6女中級（四級）鋼筋工7男中級（四級）鋼筋工8男中級（四級）砼工9女中級（四級）砼工10男中級（四級）砼工11男中級（四級）混凝土工12男中7、級（四級）混凝土工13男中級（四級）混凝土工14女中級（四級）混凝土工15男中級（四級）混凝土工16男中級（四級）混凝土工17男中級（四級）混凝土工18女中級（四級）混凝土工19男中級（四級）混凝土工20男中級（四級）混凝土工六、技術負責人（或注冊人員）基本情況及業績表姓 名性別男技術職稱身份證號學歷大專所學專業從業簡歷由何年何月至何年何月在何單位/從事何工作/任何職本人完成施工項目概況序號項目名稱項目規模指標項目地址起止時間本人在工程項目所擔任職務完成項目的建筑業企業及資質等級12 本人承諾以上填寫內容真實有效。我知道隱瞞有關真實情況和填報虛假信息是嚴重的違法行為，以上關于我本人的基本信息及8、其業績如有虛假，本人愿接受住房城鄉建設主管部門或其他有關部門依法給予的行政處罰。 本 人 簽 字： 年 月 日注：申報企業須對此材料真實性負責。七、技術裝備概況設備及儀器名稱型號/產地/出廠日期設備指標數量（臺）功率（千瓦）價值（萬元）自有或租賃原值凈值推土機150千瓦21503230自有裝載機額定斗容2.5立方米5925550自有大型土方震動壓式設備2602825自有吊車50噸12008780自有架橋機60噸16006460自有瀝青混凝土拌和設備110噸/小時15823.520自有水泥混凝土拌和設備60m/小時16834.831自有瀝青混凝土攤鋪設備攤鋪寬度5米2408.27.5自有地平機150千瓦215027.724自有壓路機10噸55049.145自有挖掘機斗容1.5m27830.428自有