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1、附件二 表.1 施工業(yè)績(jī)簡(jiǎn)歷、證明和近三年安全施工記錄情況表單位名稱（蓋章）附件：相關(guān)證明文件隨本表后附。表.2 承包商負(fù)責(zé)人和安全管理人員簡(jiǎn)歷表（承包商主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員）姓 名職 務(wù)（貼本人一寸彩色近照）專業(yè)技術(shù)職務(wù)發(fā)證單位安全資格名稱發(fā)證單位從 事施工管理的主要業(yè)績(jī)附件：本人身份證、相關(guān)資格證復(fù)印件。表.3 承包商現(xiàn)場(chǎng)管理及專業(yè)技術(shù)人員上崗資格登記證項(xiàng)目經(jīng)理（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）、技術(shù)人員和特種作業(yè)人員單位(蓋章):序號(hào)姓名身份證號(hào)碼技術(shù)職稱、安全資格證名稱證書編號(hào)發(fā)證部門表.4 安全管理制度目錄單位（蓋章）：序號(hào)安全管理制度名稱備注表.5 現(xiàn)場(chǎng)施工常用安全防護(hù)用具統(tǒng)計(jì)表單位（蓋章）： 本2、單位進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工人員數(shù)為：_ _ 安全防護(hù)用具名稱型號(hào)廠家最低應(yīng)配置數(shù)量實(shí)際配置數(shù)量安全帽現(xiàn)場(chǎng)施工人員每人一頂，并有10備用雙保險(xiǎn)安全帶30人及以下單位最少有十條，30人以上單位不少于現(xiàn)場(chǎng)施工人員50數(shù)量配置。工作服按現(xiàn)場(chǎng)施工人員每人一套。工作鞋工作手套護(hù)目眼鏡2個(gè)安全繩（網(wǎng)）按不少于2個(gè)工作面所需的數(shù)量配置臨時(shí)遮（圍）欄警示牌標(biāo)示牌警示燈路障用具其他其他其他檢查標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)檢查標(biāo)準(zhǔn)1安全帶外觀檢查標(biāo)準(zhǔn)：組件完整、無短缺、無傷殘；繩索、編織袋無脆裂、斷股或扭結(jié)；皮革配件完好、無傷殘；金屬配件無裂紋、無焊接缺陷、無嚴(yán)重銹蝕；掛鉤的鉤舌平整不錯(cuò)位，保險(xiǎn)裝置完整可靠；活梁夾子的活梁靈活，表面滾花良好，與3、框邊間距符合要求；鉚釘無明顯錯(cuò)位，表面平整；定期檢查合格并有記錄，未超期使用；屬合格產(chǎn)品，功能正常。2安全帽外觀檢查標(biāo)準(zhǔn)：帽殼完整無裂紋或損傷，無明顯變形；帽襯組建（包括：帽箍、頂襯、后箍，下顎帶等）齊全、牢固；帽舌伸出長(zhǎng)度為1050mm，傾斜度在300600之間；永久性標(biāo)識(shí)清楚：A、制造廠名稱及商標(biāo)、型號(hào) B、制造年、月 C、許可證編號(hào)。3臨時(shí)遮（圍）欄、警示牌、標(biāo)示牌、警示燈、路障用具：配置及設(shè)置應(yīng)按南方電網(wǎng)公司變電站安健杯設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和架空線路及電纜安健杯設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。表.6 現(xiàn)場(chǎng)施工常用安全工具器具統(tǒng)計(jì)表單位（蓋章）：絕緣工具名稱型號(hào)廠家最低應(yīng)配置數(shù)量實(shí)際配置數(shù)量絕緣棒每個(gè)電壓等級(jí)不少于24、只驗(yàn)電器每個(gè)電壓等級(jí)不少于2只接地線每個(gè)電壓等級(jí)不少于4組絕緣手套8雙絕緣靴8雙絕緣繩4條其他其他其他檢查標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)檢查標(biāo)準(zhǔn)1屬于經(jīng)國(guó)家檢測(cè)中心試驗(yàn)鑒定合格的產(chǎn)品。2有清楚的編號(hào)。3有試驗(yàn)合格的標(biāo)簽，未超過有效期使用。4結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的符合規(guī)定。5絕緣部分的表面無裂紋、破損活污漬。6絕緣手套卷曲不漏氣。7構(gòu)件組合、連接部分可靠牢固，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。8常用電氣絕緣工具應(yīng)存放在有防潮措施的專用房間或清潔、干燥的柜（箱）內(nèi)。存放、保管符合要求，對(duì)應(yīng)標(biāo)志、編號(hào)入座。外出使用時(shí)應(yīng)裝在護(hù)套或工具箱內(nèi)，以防受潮或臟污。9屬合格產(chǎn)品，使用功能正常。10攜帶型短路接地線：接地線形式符合要求，是經(jīng)國(guó)家檢測(cè)中心鑒定合格的產(chǎn)品5、；接地線絕緣護(hù)套完好，軟導(dǎo)線 無裸露、無斷股；接地操作棒部分表面無裂痕、破損或污漬，無受潮等缺陷。握手部分和工作部分有護(hù)環(huán)或明顯標(biāo)志；接地線線夾緊固可靠，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，各電氣連接部位接觸良好；接地操作棒各端接頭封固、結(jié)合連接完好；存放在有去潮設(shè)施專用房間或清潔干燥的柜（箱）內(nèi)；接地線編號(hào)清楚，對(duì)號(hào)放置；有試驗(yàn)合格證標(biāo)簽，使用功能正常，未超期使用。表.7 現(xiàn)場(chǎng)施工常用登高、起重工具統(tǒng)計(jì)表單位（蓋章）：工具名稱型 號(hào)廠 家最低應(yīng)配置數(shù)量實(shí)際配置數(shù)量腳 扣4套升 降 板12套梯 子2把白 棕 繩4條葫蘆及滑車2套絞 磨1套緊 線 器4個(gè)外觀檢查標(biāo)準(zhǔn)工具名稱外觀檢查標(biāo)準(zhǔn)腳 扣金屬母材及焊縫無任何裂紋及可目6、測(cè)到的變形；橡膠防滑條（套）完好，無裂紋；皮帶完好，無霉變、裂縫或嚴(yán)重變形；定期檢查并有記錄；屬合格產(chǎn)品，功能正常。升 降 板腳踏板木質(zhì)無腐朽、劈裂及其他機(jī)械或化學(xué)損傷；繩索無腐朽、斷股和松散；繩索同腳踏根固定牢固；金屬鉤無損傷及變形；定期檢查并有記錄，未超期使用。梯 子有清楚的編號(hào)；定期檢驗(yàn)合格并有記錄，未超期使用；木、竹制構(gòu)件無折裂、腐蝕；金屬構(gòu)件無裂紋、無嚴(yán)重腐蝕或變形，連接部件完好；梯腳有防滑裝置；人字梯有限制開度的拉鏈。白 棕 繩屬合格產(chǎn)品，功能正常；定期試驗(yàn)合格并有記錄，未超期使用；無霉變、裂縫或嚴(yán)重變形。葫蘆及滑車屬合格產(chǎn)品，功能正常；定期試驗(yàn)合格并有記錄，未超期使用；機(jī)械固定牢7、固無損傷、無變形。絞 磨屬合格產(chǎn)品，功能正常；定期試驗(yàn)合格并有記錄，未超期使用；金屬構(gòu)件無裂紋、無嚴(yán)重腐蝕或變形。緊 線 器屬合格產(chǎn)品，功能正常；定期試驗(yàn)合格并有記錄，未超期使用。 表.8 承包商施工機(jī)械統(tǒng)計(jì)表單位（蓋章）：施工機(jī)械名稱型 號(hào)廠 家數(shù) 量備 注單位全稱單位地址聯(lián)系人基地地址聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)發(fā)證單位有效期至：_年_月_日法人代表法人授權(quán)人公證單位單位人數(shù)_ 人正式工人數(shù)_ 人施工人員_ 人安全機(jī)構(gòu)名稱安全管理負(fù)責(zé)人安全管理人員_ 人注冊(cè)安全主任_ 人技術(shù)管理負(fù)責(zé)人_ 人特種作業(yè)人員_ 人工程承建、安全許可資格證書發(fā)證單位發(fā)證單位發(fā)證單位發(fā)證單位施工資質(zhì)范圍本單位進(jìn)入 供電局施8、工時(shí)間及安全施工記錄情況：申報(bào)施工范圍局工程項(xiàng)目管理部門（單位）初審意見負(fù)責(zé)人簽名：_ _ 年_月_日（蓋章）安全監(jiān)察部審查意見負(fù)責(zé)人簽名： _ _ 年_月_日（蓋章）主管安全局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名：_ _ _ 年_月_日表.9地區(qū)供電局承包商安全施工資質(zhì)審查審批表單位（蓋章）： 注：以上申報(bào)資料以審查審批表為首頁與表.1表.8及其他復(fù)印件加蓋單位公章（不限于營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、安全許可證、承裝許可證、企業(yè)資質(zhì)證、質(zhì)量、健康體系認(rèn)證、安全評(píng)價(jià)手冊(cè)等）使用A4紙張規(guī)格一并裝訂成冊(cè)，提交審查。 法定代表人授權(quán)書（格式）致： 本人系（投標(biāo)人名稱）的法定代表人，法定地址： 。現(xiàn)委托（姓名）為我方唯一代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改（工程名稱）施工投標(biāo)文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。被授權(quán)人簽署的所有文件、協(xié)議和合同（在本授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。委托期限： 年 月 日 年 月 日。被授權(quán)人不得轉(zhuǎn)授權(quán)。授權(quán)人（法定代表人）簽名：_ 授權(quán)人（法定代表人）身份證號(hào)碼：被授權(quán)人（委托代理人）簽名：_被授權(quán)人（委托代理人）身份證號(hào)碼： 公 章 年 月 日注：本授權(quán)書須由法定代表人本人親筆簽署（只蓋法人印章無效），不接受法定代表人的委托人（比如公司總經(jīng)理、商務(wù)經(jīng)理）的轉(zhuǎn)授權(quán)。