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1、表7.3 管溝開挖單元工程質量評定表單位工程名稱干渠工程（）土建一標單元工程量土方開挖： m3。分部工程名稱PCCP管道安裝(NG43+386-NG44+400)施工單位土建一標項目部單元工程名稱、部位土方開挖（NG43+386-NG43+600）檢驗日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1基礎清理和處理表層沒有不合格土，雜物全部清除，殘積物、滑坡體、排水等均已按設計要求處理2弧形槽表面平整表面平整，無顯著凹凸，無松土 3預留保護層開挖后不及時管道安裝時，預留保護層，保護層厚度符合設計要求4保護層開挖人工開挖，建基面原狀土無擾動5超挖處理回填砂礫料6棄土位置及高度符合設計2、要求7邊坡坡度符合設計要求項次檢測項目設計值允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（%）1溝底高程20 mm 2溝底寬度不小于設計值3管溝中心線位置30mm4墊層厚度50mm5mm檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部質量標準，一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測 點，合格 點，合格率 %。%施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日注：“+”為超挖，“-”為欠挖。PCCP安裝單元工程質量評定表單位工程名稱干渠工程土建施工第一標段單元工程量管道安裝 m，柔性接縫 道，剛性接縫 道分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期年 月 日3、項次工 序 名 稱工 序 質 量 等 級1PCCP安裝2管道接頭水泥砂漿3管道接頭柔性接口評 定 意 見單元工程質量等級工序質量 ，其中PCCP安裝工序質量 ，工序質量優良率為 %施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.4.1 PCCP安裝工序質量評定表單位工程名稱干渠工程土建施工第一標段工程量管道安裝：分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1管基已驗收合格2安裝前檢查出廠證明書及檢驗報告齊全，外觀、結構尺寸及承插口橢圓度符合設計要求，檢查記錄完整3管道標志標志清楚，標記的覆土厚度滿足管道安裝部位的設計覆土厚度要求4吊裝4、采用非金屬吊索，保護層完好5承插口鋼環面光潔、無破損、無毛刺、無污物，工作面光滑無突起異物，潤滑油涂抹均勻6密封膠圈膠圈質量有合格證或檢驗證明，橡膠圈無老化，表面無氣孔、裂縫，粗細均勻，無重皮、平面扭曲、損壞及肉眼可見的雜質7安裝用食品級植物油潤滑膠圈，涂抹均勻，膠圈粗細已調勻，無麻花、悶鼻現象8接頭打壓加壓至設計規定的試驗壓力不滲水，恒壓5min，壓力不下降項次檢測項目設計值(mm)允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（%）1安裝高程20mm2軸線偏差20mm3承插口安裝間隙255mm檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一5、般檢查項目 質量標準。檢測項目實測 點，合格 點，合格率 %。%施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.4.2 管道接頭水泥砂漿工序質量評定表單位工程名稱干渠工程土建施工第一標段工程量砂漿接縫 道分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1管道接頭清理清除表面的浮漿、臟物、油、及其他異物，表面清潔。清除與水泥砂漿材料接觸的金屬表面的銹斑和雜質2水泥砂漿質量砂漿的配合比符合設計標準，拌合符合標準規定3內縫內縫處理溝槽回填已結束，變形基本穩定后進行內縫處理，砂漿勾縫采用直接勾嵌法，填壓密實，表面平整光滑4養護養護及時，能夠保持表6、面無時干時濕現象5外縫水泥砂漿作業全周長水泥砂漿飽滿養護養護及時，能夠保持表面無時干時濕現象評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準。%施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.4.3 管道接頭柔性材料接口工序質量評定表單位工程名稱干渠工程土建施工第一標段單元工程量柔性接縫 道分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1管道接頭清理清除表面的浮漿、臟物、油、及其他異物，表面清潔。清除與水泥砂漿材料接觸的金屬表面的銹斑和雜質2閉孔泡沫板聚硫密封膠質量閉孔泡沫板聚硫密封膠材質和涂抹符合設計要求7、3水泥砂漿質量砂漿的配合比符合設計標準，拌合符合標準規定41內縫內縫處理溝槽回填已結束，變形基本穩定后進行內縫處理，聚硫密封膠勾縫采用直接勾嵌法，填壓密實，表面平整光滑；聚硫密封膠材質和涂抹符合設計要求2外縫閉孔泡沫板作業全周長閉孔泡沫板密實水泥砂漿作業全周長水泥砂漿飽滿水泥砂漿養護養護及時，能夠保持表面無時干時濕現象評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一般檢查項目 質量標準。%施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.6管道回填單元(90%)工程質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段單元工程量土方回填 m3分部工程名稱施工單位干渠（段）第三標段施工項目8、部單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次工 序 名 稱工 序 質 量 等 級1基面清理2第一層3第二層4第三層5第四層6第五層7第六層8第七層評 定 意 見單元工程質量等級工序質量全部合格，其中回填工序質量優良 個，工序質量優良率為 %施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.6.1管道回填基面清理工序質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段工程量分部工程名稱施工單位干渠（段）第三標段施工項目部單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日質 量 標 準檢 驗 記 錄優 良合 格檢 查 項 目清基清理基面表層樹木、草皮、樹根、垃圾、棄土、淤泥、腐殖質土、廢渣、泥炭土、等不合格土全部9、清除檢測項目壓實指標（管道兩側及管道間各取樣一個）不低于最大干密度90%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度90%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于等于90%評 定 意 見工序質量等級檢查項目符合 質量標準，檢測項目共檢測 點，合格 點 ，合格率 % 施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.6.1管道回填壓實度（90%）工序質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段工程量土方回填 m3分部工程名稱第五分部施工單位干渠（段）第三標段施工項目部單元工程名稱、部位LF/LZGQ/SG-03005-28樁號（51+32751+527）檢驗日期年 月 日項10、目質 量 標 準檢 驗 記 錄優 良合 格檢 查 項 目回填料回填料符合設計要求，無草皮、樹根、亂石等雜物鋪填鋪料厚度符合設計要求，不得損傷管道，結合部位施工處理符合施工規范要求壓實作業回填壓實應逐層對稱進行，且不得損傷管道，分段回填階差不得超過30cm，接茬處碾壓應相互重疊至少0.6m，且不得漏夯檢測項目壓實指標（每一夯實層取樣6-9個）不低于最大干密度90%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度90%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于90%評 定 意 見工序質量等級檢查項目全部 質量標準，檢測項目檢測 點，合格率為 %。 施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 11、日表7.6管道回填單元(85%)工程質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段工程量土方回填 m3分部工程名稱第五分部施工單位干渠（段）第三標段施工項目部單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次工 序 名 稱工 序 質 量 等 級1第一層2第二層3第三層4第四層評 定 意 見單元工程質量等級工序質量全部合格，工序質量優良率為 %施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.6.1管道回填壓實度85%工序質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段工程量土方回填 m3分部工程名稱第五分部施工單位干渠（段）第三標段施工項目部單元工程名稱、部位LF/LZGQ/-03-05-2912、樁號（51+32751+527）檢驗日期年 月 日項目質 量 標 準檢 驗 記 錄優 良合 格檢 查 項 目回填料回填料符合設計要求，無草皮、樹根、亂石等雜物鋪填鋪料厚度符合設計要求，不得損傷管道，結合部位施工處理符合施工規范要求壓實作業回填壓實應逐層對稱進行，且不得損傷管道，接茬處碾壓應相互重疊至少0.6m，且不得漏夯檢測項目壓實指標（每一夯實層取樣3個）不低于最大干密度85%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度85%，且不合格樣不集中，干密度合格率大于90%評 定 意 見工序質量等級檢查項目全部符合 ，檢測項目檢測 點，合格率為 %。 施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日表7.6管道回填壓實度（不壓實）單元質量評定表單位工程名稱工程干渠工程（段）施工第三標段單元工程量土方回填 m3分部工程名稱施工單位干渠（段）第三標段施工項目部單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項目質 量 標 準檢 驗 記 錄檢 查 項 目回填料回填料符合設計要求平整度基本滿足田間耕作要求評 定 意 見單元質量等級檢查項目全部 質量標準。 施工單位年 月 日監理（建設）單位年 月 日