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1、房屋建筑和市政基礎設施工地差別化管理申請表項目名稱工程地址工程所屬區（園區） 建設主管部門或市級安監機構建設單位項目負責人施工單位項目經理監理單位總監混凝土攪拌站負責人施工單位自評意見檢查項目檢查標準自查情況主體責任體系情況文明施工責任體系健全落實現場文明施工措施情況工地安裝視頻監控和環保在線監測信息系統，接入全市統一“智慧工地”監管平臺，且有效運行。工地符合“五達標、一公示”（圍擋、硬化、覆蓋、保潔、出入口沖洗、工地出入口公示牌），“兩使用、一達到”（使用綠色密目網進行覆蓋，使用四針以上密目網進行覆蓋）要求。易揚塵作業采取有效的防塵降塵措施施工期間使用的非道路機械油品符合國標準，有規范的采購2、渠道和正規稅務票據；使用國三及以上標準的非道路移動機械；非道路移動機械使用期間，排氣煙度符合國家標準中類限值，無冒黑煙現象。現場施工揚塵情況無PM10監測數據連續超標行為未因文明施工和揚塵污染問題，被各級監管部門處理，或被群眾舉報且查實項目經理簽名： （蓋公章） 年 月 日監理單位意見總監理工程師簽名： （蓋公章） 年 月 日建設單位意見我單位建設的 項目，符合差別化管理基本條件，特提出申請。我單位承諾在項目建設過程中，嚴格按照相關法律、法規、規范、標準和文件的有關規定，保證工地差別化管理水平不降低。項目負責人簽名： （蓋公章） 年 月 日工程所在區（園區）生態環境部門審核意見經辦人簽名： （蓋公章） 年 月 日工程所在區（園區）城管部門審核意見經辦人簽名： （蓋公章） 年 月 日工程所屬各區（園區）工程監管部門或市級安監機構審核意見：經辦人簽名： （蓋公章） 年 月 日備注：1、本表由建設單位填報，向工程所屬各區（園區）建設主管部門或市級安監機構遞交，工程所屬區（園區）建設主管部門或市級安監機構會同工程所在區（園區）生態環境、城管部門進行審查。2、本表一式兩份，申報單位、工程所屬建設主管部門或市級安監機構各執一份。3、被取消資格的工地 4 個月以內不可再次申報差別化管理工地。