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1、高大模板支撐系統工程施工條件檢查表（使用 拆除）工程名稱： ； 分部分項工程名稱： ；總承包單位： 施工單位： 監理單位： 工程類別：上蓋梁 現澆箱梁 大跨度連續梁 構筑物頂板 其他； 支撐形式：鋼管扣件 碗扣 門式 其他；模板高度 （m） 模板跨度 （m） 施工總荷載 （kN/m2） 集中線荷載 （kN/m）序檢查項目總承包單位自查情況監理單位復查情況1重大危險源管理施工是否在安全質量標準化網重大危險源預報欄目中預報，同時書面上報受監安全監督機構；開工前是否填寫危險性較大工程確認表，是否通過安保體系評審2方案編制及專家評審專項施工安全方案（含搭設、使用、拆除）是否包括：工程概況、編制依據；搭2、設、使用、拆除施工工藝技術；計算書及相關圖紙；施工順序；施工安全和文明施工保證措施；施工計劃、勞動力計劃；應急預案安全專項方案是否經過上級技術部門組織（包括施工技術、安全、質量等部門）審核；是否經監理單位審核；監理專項細則是否經總監審批 是否按照要求組織專家論證會評審、并有書面意見；參加專家評審會的人員是否包括：專家組成員；建設單位項目負責人或技術負責人；監理單位項目總監理工程師及相關人員； 施工單位分管安全的負責人、技術負責人、項目負責人、項目技術負責人、專項方案編制人員、項目專職安全生產管理人員；勘察、設計單位項目技術負責人及相關人員3安全技術交底和驗收鋼管、扣件質量是否符合鋼管腳手架扣件3、(GB15831-2006)、低壓流體輸送用焊接鋼管(GB/T 3091-2008)或直縫電焊鋼管(GB/T 13793-2008)要求，所選用的鋼管扣件租賃單位是否有備案證明支架搭設前是否做好地基處理、管材（扣件、其他連接件）驗收工作，是否做好管材的批次抽樣復驗，是否建立材料進出場使用臺帳；是否建立施工過程中（含搭設、使用、拆除）定期檢查檢驗制度支架搭設、使用的所有施工技術數據是否符合專項施工方案內容，施工前項目技術負責人是否向所有參與施工的人員進行安全技術交底 支架搭設完畢后是否根據不同體系類型進行驗收、并有獨立的驗收表式，項目技術負責人必須參與驗收并簽字；支架拆除前是否建立拆除申請制度接4、上表4搭設、使用、拆除的現場安全管理組織機構及人員是否到位，崗位責任是否明確5搭設、使用、拆除的安全監測監護措施現場是否布置到位；涉及車輛、行人交通組織和施工運輸的安全、文明施工措施是否到位6搭設、使用、拆除的應急防范措施是否到位7現場搭設、使用的安全控制措施支架搭設的整個區域地耐力（硬化處理、底部鋪墊）是否達到設計要求，是否落實相關措施；地基基礎是否有有效的排水措施；現場使用的管件（扣件、碗扣、門式架體）是否有質量證明材料；管材、扣件（碗扣支架、門式支架）部件的尺寸是否符合標準；鋼管是否有裂縫、結疤、變形或管壁厚度不足規定尺寸；扣件（碗扣）是否有裂紋、是否有縮松變形現象；模板支撐體系是否按規5、定設置縱橫向水平支撐、掃地桿、剪刀撐；立桿搭接、對接是否符合要求；立柱間距是否符合要求；支撐高度4m是否按規定設置水平加強層；碗扣式支架高度大于4.8m，頂部和底部是否設置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設置的間距是否小于4.8m模板上施工荷載是否超過規定，模板上堆料是否均勻；支架是否按規定、要求經過預壓試驗；下道工序施工準備是否符合施工方案要求模板安裝固定是否按照方案要求；側面模板和底模固定、垂直向模板（立柱模板）固定等措施是否到位，緊固螺栓是否安裝到位；纜風繩固定措施是否到位模板支撐體系與腳手架是否混合搭設；頂部臨邊防護措施是否到位，是否設置防墜網及擋腳板；設置門形通道時是否設置專用橫梁及雙層隔6、離棚；是否明確監護現場人員是否對所有的扣件（碗扣）的扭力矩進行測試；是否對模板支撐體系的特殊部位（翼板、腹板頂托處支撐）進行重點檢查8現場拆除的安全控制措施拆除申請手續是否辦理（蓋梁每榀、箱梁每聯）；混凝土拆模強度是否符合規范和設計要求，支架狀況及其他施工技術數據是否符合專項施工方案中的拆除條件是否有拆除安全作業規程（包括拆除順序、垂直運輸、材料堆放）；是否進行拆除安全交底；是否明確現場指揮是否預先設定拆除施工警戒范圍、明確監護人員；應急防范措施是否到位9法律法規、標準規范、合同和設計文件的其他規定要求檢查人員簽字結論意見：施工單位項目經理簽字： 年 月 日 監理單位總監理工程師簽字： 年 月 日注：本檢查表應在混凝土澆筑前、模板拆除前分別填寫，并結合混凝土澆筑令、模板拆模令制度的落實配套使用。