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1、施工放樣報驗單（GL01-03）合同段號：高速公路 編號： 施工單位監(jiān)理單位致（測量監(jiān)理工程師） ： 根據合同要求，我們已完成 （起訖樁號、工程或部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：1、測量及放樣資料；2、導線點、水準點調整情況一覽表；3、控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖。承包人： 年 月 日查驗意見：測量工程師： 年 月 日審查意見：測量監(jiān)理工程師： 年 月 日材料報驗單（GL01-04）合同段號：高速公路 編號： 施工單位監(jiān)理單位致（試驗監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經自檢試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證。附件：1、材料出廠質量保證書；2、 2、材料自檢試驗報告。 承包人： 年 月 日材料名稱材料產地材料規(guī)格初擬用途本批數量承包人試驗試樣來源取樣方式試樣數量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果致（承包人） ：試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日進場設備報驗單（GL01-05）合同段號：高速公路 編號： 施工單位監(jiān)理單位致（駐地監(jiān)理工程師） ： 下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日設備名稱規(guī)格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注附件：機械的主要技術指標及最大生產能力致（承包人） ：以上設備，經查驗：1、性能數量能滿足施工需要的設備： ； （準予進場的設備）2、性能不符合施工要求的設備： ；3、 （由承包人更換后再報的設備）3、數量或能力不足的設備： ； （由承包人補充的設備）駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日路基填方施工記錄（LJJ01-02）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期施工路段施工天氣填筑層位距路床頂面距離（m）填筑寬度（m）取土場位置編號最大干密度（g/cm3）最佳含水率（%）填料名稱填料最大粒徑（mm）實測含水率（%）填料強度縱向分段搭接臺階坡率（%）縱向分段搭接臺階長度（m）控制壓實厚度（cm）控制松鋪系數壓實標準松鋪厚度（cm）計劃填土方量（m3）實際運輸方量（m3）下承層表面狀態(tài)及處理情況填料運輸設備名稱及數量整平機械名稱、型號及數量灑水情況4、悶料時間壓實機械型號、噸數、臺數碾壓方式碾壓遍數碾壓段落長度（m）壓實后外觀及處理壓實度路基施工排水措施：測點數最小值（%）代表值（%）試驗報告編號填方路基斷面示意圖：備注：記錄技術負責施工負責日期路基填筑厚度檢查記錄（LJJ01-04）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期施工路段檢查日期填筑層位距路床頂面距離（m）填料名稱控制層厚（mm）樁號及部位填筑前高程（m）填筑、整平后高程（m）松鋪厚度（mm）碾壓結束后高程（mm）壓實厚度（mm）備注：檢測復核簽認日期平整度（3m、2m直尺法）檢測記錄（JJ14-05-1）合同段號：（施工） 記錄編號：工程名稱檢測日期結構類5、型檢測部位檢測區(qū)間檢測方法檢測環(huán)境儀器設備測點樁號測點位置最大間隙（mm）平均值（mm）合格率（%）12345678910平整度規(guī)定值（mm）總尺數合格尺數合格率（%）備注：檢測復核簽認日期鋼筋加工與安裝檢查記錄（TY05）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期施工部位檢查日期檢查項目規(guī)定值或設計值實測值受力鋼筋間距（mm）排距同排梁、板、拱肋基礎、錨錠、墩臺、柱灌注樁箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）鋼筋骨架尺寸（mm）長度寬度、高度或直徑彎起鋼筋位置（mm）保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、錨錠、墩臺板去銹情況鋼筋連接方式及連接質量箍筋在模板內固定情況樁基（或墩6、柱）鋼筋檢查項目主筋直徑及數量鋼筋籠總長鋼筋籠節(jié)數主筋節(jié)段搭接長度備注：檢查復核簽認日期模板檢查記錄（TY09）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢查項目規(guī)定值或設計值實測值模板底面標高（m）模板內部尺寸（mm）長度寬度（直徑）高度順直度或坡度（%）模板相鄰兩板表面的高低差（mm）模板表面平整情況預埋件中心線位置（mm）預留孔洞中心線位置（mm）預留孔洞截面內部尺寸（mm）軸線偏位（mm）橫向縱向接縫處理方式脫模劑情況備注：檢查復核簽認日期水泥混凝土澆筑施工記錄（TY11）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期施工部位施工天氣7、設計強度（Mpa）設計稠度（mm、s）水泥品種及強度等級設計混凝土方量（m3）實際混凝土方量（m3）外加劑品種及設計用量立模情況鋼筋網安裝情況混凝土運輸方式及距離澆注設備名稱及型號澆筑方式澆注開始時間澆注結束時間振搗方式振搗設備型號振搗設備數量澆注面情況拌合站實測稠度（mm、s）澆注現場實測稠度（mm、s）第一次第二次第三次平均值現場制試件情況同條件養(yǎng)生試件組數試件編號標準養(yǎng)生試件組數試件編號養(yǎng)生方式施工間斷情況備注：記錄技術負責施工負責日期水泥混凝土拌和施工記錄（TY10-02）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期樁號及部位施工天氣配合比材料名稱規(guī)格品種材料產地含水8、率（%）試驗室配合比（kg）施工配合比（kg）每盤拌和量（kg）攪拌樓型號攪拌樓最小配置容量（m3/h）每盤拌和時間（min）設計稠度（mm、s）混凝土設計強度（MPa）混凝土試配強度（MPa）水灰比稠度（mm/s）溫度（）表觀密度（kg/m3）凝結時間（min）含氣量（%）試驗報告編號計劃拌和量（m3）實際拌和量（m3）運輸方式輸送距離（m）輸送高度（m）輸送泵型號輸送泵功率導管直徑（mm）每截長度（m）導管總長（m）二級加壓情況砼輸送量（m3 /min）砼總輸送量（m3）泵送間歇時間（min）試件取樣組數試件編號新拌水泥混凝土外觀描述備注：記錄技術負責施工負責日期鉆孔灌注樁成樁檢驗報告（Q9、LB01-01）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢驗部位檢驗日期檢驗項目規(guī)定值或設計值允許偏差檢驗結果混凝土強度（MPa）在合格標準內樁位（mm）群樁100排架樁允許50極值100孔深（m）不小于設計孔徑（mm）不小于設計鉆孔傾斜度（mm）1%樁長且500沉淀厚度（mm）摩擦樁符合設計規(guī)定支承樁不大于設計規(guī)定鋼筋骨架底面高程（mm）50樁頭長度（mm）樁頂嵌入承臺內的長度（mm）備注：結論：附件檢測審核負責日期挖孔樁成樁檢驗報告（QLB02-01）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱 施工日期檢驗部位檢驗日期檢驗項目規(guī)定值或設計值允許偏差檢驗結果10、混凝土強度（MPa）在合格標準內樁位（mm）群樁100排架樁允許50極值100孔深（mm）不小于設計孔徑（mm）不小于設計孔的傾斜度（mm）0.5%樁長且200鋼筋骨架底面高程（mm）50備注：結論：附件檢測審核負責日期護筒、樁位檢查記錄（QLJ01-01）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢查部位檢查日期樁位編號地表（地下）水位護筒類型：直徑： m高度： m筒頂標高：埋深： m中心位置X設計：實測：偏差：Y設計：實測：偏差：護筒底地質情況護筒埋置方法圖示與說明備注：檢測復核簽認日期鉆孔樁鉆孔（回旋鉆）施工記錄（QLJ01-02-1）合同段號：（施工） 記錄編號：施11、工單位監(jiān)理單位工程名稱樁基編號起止日期設計樁徑（m）鉆機型號地面標高（m）設計樁頂標高（m）設計樁底標高（m）應鉆深度（m）鉆頭型式與直徑（m）護筒長度（m）護筒頂標高（m）實鉆樁底標高（m）實鉆深度（m）鉆頭質量（kg）時間工作項目共計（h）鉆進深度（m）孔底標高（m）孔內水位（m）孔內泥漿性能指標地質情況日起止本次累計粘度（PaS）含砂率（%）膠體率（%）酸堿度（pH）相對密度鉆孔中出現的問題和處理方法備注：記錄技術負責施工負責日期挖孔樁挖孔施工記錄（QLJ02-01）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱設計樁徑（m）挖孔起止日期樁基編號地面標高（m）孔頂標高（m）樁底設12、計標高（m）應挖深度（m）實挖深度（m）時 間開挖方式孔壁支護類型挖進深度孔底標高（m）孔內積水深度（m）挖孔直徑（m）平面偏位（mm）通風排煙情況地質情況日起止本次累計挖孔中出現的問題和處理辦法備注：記錄技術負責施工負責日期鉆孔樁鉆孔（沖擊鉆）施工記錄（QLJ01-02-2）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱樁基編號起止日期設計樁徑（m）鉆機型號地面標高（m）設計樁頂標高（m）設計樁底標高（m）應鉆深度（m）鉆頭型式與直徑（m）護筒長度（m）護筒頂標高（m）實鉆樁底標高（m）實鉆深度（m）鉆頭質量（kg）時間工作項目共計（h）沖程（m）沖擊頻率（次/分）鉆進深度（m）孔底13、標高（m）孔內水位（m）孔內泥漿性能指標地質情況日起止本次累計粘度(PaS)含砂率（%）膠體率（%）酸堿度相對密度鉆孔中出現的問題和處理方法備注：記錄技術負責施工負責日期鉆孔樁成孔檢查記錄（QLJ01-03）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢查部位檢查日期設計孔徑（cm）成孔直徑（cm）設計樁底標高（m）孔深（m）灌注混凝土前孔底標高（m）終孔標高（m）孔底地質鉆孔傾斜度（%）探孔器型式說明孔位偏差（mm）下放探孔器是否卡孔備注：檢測復核簽認日期鉆孔樁灌樁前樁孔及泥漿檢查記錄（QLJ01-04）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢查部位14、檢查日期設計孔徑（cm）成孔直徑（cm）設計樁底標高（m）孔深（m）灌注混凝土前孔底標高（m）沉淀層厚度（mm）灌注砼前泥漿檢查項目檢查結果試驗記錄編號相對密度粘度（s）含砂率（%）膠體率（%）酸堿度（pH）備注：檢測復核簽認日期鉆孔樁混凝土灌注施工記錄（QLJ01-05）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱樁基編號灌注前孔底標高（m）樁底設計標高（m）樁設計直徑（m）成孔孔徑（m）樁基長度護筒頂標高（m）灌注完畢樁頂標高（m）施工氣溫高溫：低溫：運輸方式及運輸距離每盤砼數量（m3）設計砼數量（m3）留取時間組數及試件編號實測稠度施工日期時間混凝土距孔頂高度（m）導管埋入深度15、（m）導管數量實灌混凝土數量起止時間總節(jié)數拆除節(jié)數長度（m）盤數數量（m3）累計數量（m3）鋼筋位置情況、孔內情況、停灌原因、時間、事故原因和處理情況及測點控制位置備注：記錄技術負責施工負責日期鋼筋制作與焊接施工記錄（TY03）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱擬用部位加工溫度施工日期焊接方式（ ）閃光對接焊 （ ）電弧焊 （ ）其他類型（ ）材料鋼筋直徑生產廠家出廠證明編號原材抽檢報告編號可焊性試驗報告編號焊條型號焊條出廠合格證焊接接頭試驗報告編號材料外觀鑒定焊接場地防風、防雨設施防寒設施鋼筋制作平臺電焊機型號焊接用電源電壓人員資質焊工姓名上崗證編號焊工姓名上崗證編號焊工16、姓名上崗證編號焊接類型接頭數量批數抽樣數量接頭彎曲試驗結果接頭拉伸試驗結果幾何尺寸量測合格率（%）外觀鑒定閃光對焊電弧焊備注：記錄技術負責施工負責日期臺（墻）背回填施工記錄（TY17）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱結構物名稱及樁號施工日期施工天氣回填范圍長度（頂： m，底： m）、寬度（頂： m，底： m）、高度： m回填前臺（墻）身強度情況同條件養(yǎng)護試件強度（Mpa）開挖臺階寬度： m、 高度： m、 坡度： %達到設計強度百分比（%）施工時間層位壓實標準壓實厚度回填材料名稱壓實機具及方式壓實后外觀壓實度（%）最小值平均值試驗記錄編號防排水措施備注：記錄技術負責施工負17、責日 期橋涵臺背回填檢驗報告（LJB22-01）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱檢驗日期回填日期填料名稱檢驗項目規(guī)定值或設計值允許偏差檢驗結果壓實度（%）96縱斷高程（mm）10，15中線偏位（mm）50寬度（mm）符合設計要求平整度（mm）15橫坡（%）0.3邊坡符合設計要求備注：結論：附件檢測審核負責日期路基填筑前地面處理檢查記錄（LJJ01-01）合同段號：（施工） 記錄編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期施工路段檢查日期原地面情況地表植被情況：雜物、積水情況：淤泥、表土情況：坑塘情況：不良地質情況：原地面傾斜度及坡長、臺階數情況：其它建筑物情況：地面處理情況備注18、：記 錄技術負責施工負責日 期混凝土（砌體）基礎檢驗報告（QLB03-01）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工日期檢驗部位檢驗日期檢驗項目規(guī)定值或設計值允許偏差檢驗結果砼或砂漿強度（Mpa）在合格標準內軸線偏位（mm）橫向25縱向頂面高程（mm）30底面高程（mm）土質50石質50、200外形尺寸（mm）長度50寬度50高度30外觀檢查備注：結論：附件檢測審核負責日期涵臺檢驗報告（LJB04-02-1）合同段號：（施工） 報告編號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱檢驗日期結構物名稱樁號檢驗項目規(guī)定值或設計值允許偏差檢驗結果混凝土或砂漿強度（Mpa）涵臺斷面尺寸（mm）豎直度或斜度（mm）頂面高程（mm）備注：結論：附件檢測審核負責日期