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1、附錄C 項目經理部安全管理用表表C-1安全管理收發文件目錄表C-2工程項目開工安全生產條件自查表表C-3分部分項工程開工安全生產條件自查表表C-4安全法律、法規及標準清單表C-5安全會議簽到表表C-6安全會議記錄表表C-7三級安全教育卡表C-8安全教育培訓登記表表C-9安全教育培訓記錄表表C-10危險源辨識登記表表C-11危險源清單表C-12危險源檢查記錄表表C-13危險性較大的工程清單表C-14安全技術交底記錄表表C-15整改通知單表C-16整改回復單表C-17安全檢查記錄表表C-18現場問題整改回復單表C-19復工申請表C-20隱患排查登記表表C-21人員登記表表C-22安全管理人員登記表2、表C-23特種作業人員登記表表C-24勞動防護用品發放登記表表C-25安全物資采購驗收記錄表表C-26臨時用電安裝驗收記錄表表C-27電工巡視維修記錄表表C-28消防設施配置情況一覽表表C-29重點防火部位責任人一覽表表C-30機械設備登記表表C-31機械設備驗收記錄表表C-32機械設備維護保養記錄表表C-33安全生產費用使用總體計劃表表C-34安全生產費用使用（ 月）計劃表表C-35安全生產費用使用（ 月）記錄表表C-36安全生產考核獎（懲）記錄表表C-37交通運輸建設工程生產安全事故快報表表C-38承包人申報表（通用）表C-39安全專項方案報審表表C-40支架（腳手架）驗收記錄表 工程項目3、承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全管理收發文件目錄 表C-1序號文件來源文件標題文件日期收發文號頁碼來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來： 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 工程項目開工安全生產條件自查表表C-2 序號自查內容 自查結論備注1安全生產規章制度及操作規程建立情況2安全管理組織機構建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設計中安全技術措施和臨時用電方案編制審批情況5危險性較大分部分項工程專項施工方案編制計劃報批情況6安全生產費用投入計劃報批情況檢查人： 日期： 項目經理： 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位4、： 編 號： 分部分項工程開工安全生產條件自查表 表C-3 序號審查內容 審查結論備注1安全專項方案審批情況2特種作業人員持證情況3特種設備檢測情況4其他機械設備驗收情況5施工人員崗前教育情況6安全技術交底情況7施工現場安全措施落實情況8臨時用電設置情況9勞動防護用品配置情況檢查人： 日期： 項目經理： 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全法律、法規及標準清單 表C-4序號名 稱生效日期發布機關 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全會議簽到表 表C-5 會議名稱會議時間會議地點主 持 人組織部門實到人數序 號姓 名部門（施工隊）職務（崗位）聯系電話 5、工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全會議記錄表 表C-6會議名稱會議時間會議地點主持人組織部門記錄人出席對象：會 議 主要內 容 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 三級安全教育卡 姓 名： 身份證號碼： 單位名稱： 崗位（工種）： 建卡日期： 進場日期： 三級教育內容簽字欄公司級進行安全基本知識、法規、法制教育，主要內容：1、黨和國家的安全生產方針、政策；2、安全生產法規、標準和法制觀念；3、本單位施工工程及安全規章制度；4、本單位安全生產形式及歷史上發生的重大安全事故及應吸取的教訓；5、發生事故后如何搶救傷員，排險，保護現場和及時進行報告教育人被教育6、人年 月 日項目部級進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是；1、本工程項目施工特點及現場的主要危險源分布；2、本項目（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全常識、注意事項；3、本工種的安全操作技術規程；4、高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發放標準及防護用品、防護用具使用的基本知識教育人被教育人年 月 日班組級進行本崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內容是：1、本班組作業特點及安全操作規程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品；4、本崗位發生安全事故的不安7、全因素及防范對策；5、本崗位的作業環境及使用機械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表C-7 注：三級教育內容應根據實際情況填寫。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全教育培訓登記表 表C-8 序號培訓內容培訓時間培訓地點培訓方式培訓人數主講人備注 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全教育培訓記錄表 表C-9 組織部門主講人參加部門（施工隊）人數教育培訓主題 學時教育培訓內容（可附頁）與會人員簽名培訓日期： 記錄人： 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 危險源辨識登記表 表C-10序號過程（區域）行為（活動）設備或環境潛在危險因8、素可能導致的結果風險評價備 注LECD危險等級12345678910 注：（L）事故或危險事件發生可能性；（E）暴露于危險環境的頻繁程度；（C）發生事故產生的后果；（D）風險性； 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 危 險 源 清 單 表C-11序號危險源名稱級別過程（區域）行為（活動）設備或環境潛在危險因素可能導致的結果控制措施備注 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 危險源檢查記錄表表C-12日 期危 險 源責 任 人存在隱患及問題整改措施整 改期 限檢 查 人名 稱級別復查情況復查情況復查情況復查情況 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 9、危險性較大的工程清單 表C-13序號危險性較大的工程名稱監理審查專家論證注：此表作為承包人申報表（通用）的附件上報。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全技術交底記錄表 表C-14交底工序或工程名稱交底時間 參加對象及人數 共 人交底人 交底地點記錄人交底主要內容：接受交底人簽名： 注：要求必須交底到每一個現場作業人員，并由雙方簽字確認，留下相關書面記錄。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 整改通知單 表C-15致： 經檢查發現你（部門、施工隊、班組）存在如下問題:限于 年 月 日前完成整改，并將整改情況報項目經理部。簽發人： 年 月 日簽收意見：簽收人：10、年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執一份。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 整改回復單 表C-16致（項目經理）： 年 月 日 時收到 號“整改通知單”，現已按照通知要求整改完畢，回復如下： 請盡快組織復查。附件材料：（現場安全施工圖片、整改證明材料等）負責人： 年 月 日 復查意見：復查人：年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執一份。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全檢查記錄表 檢查單位檢查日期被檢查單位負責人參與檢查人員檢查形式定期檢查 、不定期檢查 、日常巡查 、其它 檢查內容：存在問題：處理意見檢 檢查負責人： 年 月 日 表C-111、7 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 現場問題整改回復單 表C-18致（總監理工程師）： 年 月 日 時收到 號“現場問題通知單”，現已按照通知要求整改完畢，回復如下： 請盡快組織復查。附件材料：（現場安全施工圖片、整改證明材料等）項目經理： 年 月 日復查意見： 復查負責人： 年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執一份。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 復 工 申 請 表C-19 致（總監理工程師) ： 簽于第 號工程暫時停工指令所指 工程的停工因素已經消除，特報請批準復工。 附件：具備復工條件的情況說明： 項目經理： 年 月 日 總監辦意見： 具備12、復工條件 不具備復工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 總監理工程師： 年 月 日注：1、本表用于指令暫停工程的復工申請。2、申請批準后，根據總監辦簽發的復工指令執行。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 隱患排查登記表序號隱患名稱存在部位（環節）隱患類別可能導致的事故類型控制要點責任人整改完成時間整改情況復查意見表C-20 排查時間： 排查人員： 項目經理： 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 人 員 登 記 表 表C-21單位（部門）： 序號姓名性別職務（崗位）身份證號進場時間退場時間備注注：1.所有人員須進行實名登記。2.按項目經理部、各施工隊（班組）分13、類登記。3.身份證復印件按序號附后。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全管理人員登記表 表C-22序號姓 名性別身份證號職務證書編號發證單位發證時間有效期至備注注：項目經理部安全管理人員是指：項目經理、項目副經理、項目總工程師、專職安全員。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 特種作業人員登記表 表C-23序號姓 名性別身份證號作業類別證書編號發證部門發證時間下次復審時間進場時間離場時間備注 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 勞動防護用品發放登記表 表C-24序號安全防護用品名稱領用單位領用人時 間備注 工程項目 承包單位： 合同號：14、 監理單位： 編 號： 安全物資采購驗收記錄表 表C-25序號物資名稱規格型號單位數量驗收內容驗收結果驗收人驗收日期注：驗收內容包括購物發票復印件、合格證或質保書、檢測資料等證明材料 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 臨時用電安裝驗收記錄表 表C-26序號驗收項目驗 收 內 容驗收結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布設。2外電線路及電氣設備防護不得在外電架空線路下施工、搭設作業棚、建造生活設施或堆放構件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機動車道、吊裝設備安全距離符合相關規定；電氣設備現場周圍不得存放易燃、易爆物和腐蝕介質。315、接地與防雷嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m，電阻值為4，接地體嚴禁用螺紋鋼。施工現場的大型設備，及鋼腳手架等金屬結構設施按規定安裝防雷裝置。4配電室及自備電源配電室布置符合相關規定要求, 配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發電機供電系統裝設電源隔離開關及短路、過載、漏電保護器。發電機組、配電室內必須配置滅火器材。5配電線路架空線必須采用絕緣導線，架設在專用電桿上，嚴禁架設在樹木、腳手架、及其他設施上。架空線路有短路、過載保護。配電箱引入引出線要采用套管或橫擔；進出電線要排列整齊、匹配合理;嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電16、；電纜線路采用埋地或架空敷設，架空敷設應采用絕緣子固定，綁扎線采用絕緣線；線路過道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設深度不小于0.7m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須加設防護套管。6配電箱及開關箱配電箱、開關箱裝設端正、牢固，固定式電箱中心點與地面垂直距離1.4-1.6m，移動式電箱中心點與地面垂直距離0.8-1.6m，電箱有防雨措施，門鎖齊全；進出線有絕緣護套，金屬電箱外殼要有接地保護，箱內電氣裝置齊全可靠，進線口和出線口設在箱體的下底面。開關箱要符合一機一閘一保險，箱內無雜物、不積灰；配電箱與開關箱之間距離30m左右，用電設備與開關箱超過3m應加隨機開關箱內嚴禁動力、照明混用；717、電動建筑機械手持電動工具電動建筑機械及手持電動工具安全用電裝置齊全；負荷線為橡皮護套銅芯軟電纜；控制開關嚴禁使用手動雙向轉換開關。8現場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓；危險場所使用36V安全電壓，特別危險場所采用12V；照明導線應固定在絕緣子上；現場照明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護套絕緣導線；照明線路及燈具距地面不能小于規定距離，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁用碘鎢燈取暖。驗收意見：驗收人員簽字 日期 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 電工巡視維修記錄表表C-27電工姓名巡視維修時間項目經理日期序號巡視檢查項目巡視檢查內容發現隱患維修部18、位1工地附近高壓線防護按防護方案進行防護并做到嚴密，安全可靠。2接地與接零保護系統工作接地、重復接地、保護零線正確、牢固可靠。重復接地不少于3處。工作接地電阻不大于4，重復接地電阻不大于10。保護零線引出正確，并單獨敷設不作它用，采用綠/黃雙色線其截面相同是相線的1/2。3配電箱開關箱總配電箱中應在電源隔離開關的負荷側裝置漏電保護器，并靈敏可靠。分配電箱設置正確并與開關箱距離不大于30m。開關箱（一機一閘一漏一箱）漏電保護裝置在設備負荷側，靈敏可靠，并距離設備不大于3m。固定電箱安裝位置正確，高度在1.41.6m。移動電箱安裝高度在0.81.6m。電箱底進出線，不混亂，箱內無雜物，有門有鎖，有19、防雨措施。閘具齊全完好。4現場照明現場照明回路有漏電保護器，并靈敏可靠。燈具金屬外殼已做接接零保護。室內燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m使用安全電壓供電。手持照明燈具使用36V以下照明。5配電線路電線無老化、破皮，有線路過道保護。并在電桿上用橫擔固定，絕緣子分檔架設。架空線路架在專用電桿上，嚴禁架在樹木、腳手架上。 架空線路符合規范要求并已使用五芯電纜架設或埋地并符合要求。6電器裝置閘具、熔斷器參數與設備容量匹配，沒有用其他金屬絲代替熔斷絲。7變配電裝置露天變壓器設置符合規定要求，配電間符合規范要求，并有可靠安全的防護設施，及正確懸掛警告標志，門應朝外開，有鎖。變配電室內不得堆放雜物，并20、沒有消防器材。發電機組及其配電室內嚴禁存放貯油桶，發電機設有短路、負荷保護。8其他除以上內容發現的其他隱患。注：現場電工每日巡檢，項目經理每周簽認。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 消防設施配置情況一覽表序號位置設施名稱單位數量備注表C-28 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 重點防火部位責任人一覽表 表C-29序號重點防火部位責任人備注 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 機械設備登記表 表C-30類別： 序號設備名稱規格型號使用地點檢測（驗收）情況進場時間撤場時間操作責任人備注注：此表按特種、關鍵、主要、一般設備分類登記。 工程項21、目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 機械設備驗收記錄表 表C-31名稱編號使用地點類別特種設備、關鍵設備、主要設備、一般設備驗收項目驗 收 內 容 （要求） 檢查情況驗 收 結 果驗收意見：驗收人員：年 月 日 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 機械設備維護保養記錄表 表C-32類別：名 稱牌 號（型號）操作手（責任人）維護保養時間維護保養內容備注 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全生產費用使用總體計劃表 表C-33 安全投入項目預計使用總金額（萬元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造、和維護安全防護設施設備配22、備、維護、保養應急救援器材、設備和應急演練重大危險源和事故隱患評估、監控和整改安全生產檢查、評價、咨詢和標準化配備和更新作業人員安全防護用品安全生產宣傳、教育、培訓安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用安全設施及特種設備檢測檢驗其他與安全生產直接相關小計合計編制人： 日期：注：1、根據合同工期分解至月填報。 2、此表作為承包人申報表（通用）的附件報總監審批。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全生產費用使用（ 月）計劃表安全投入項目預計使用總金額（萬元）使用明細計劃依據（安全工作計劃、專項方案）完善、改造、和維護安全防護設施設備配備、維護、保養應急救援器材23、設備和應急演練重大危險源和事故隱患評估、監控和整改安全檢查、評價、咨詢和標準化配備和更新作業人員安全防護用品安全生產宣傳、教育、培訓安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用安全設施及特種設備檢測檢驗其他與安全生產直接相關合計（萬元）上月計劃： 萬元； 上月使用： 萬元； 累計使用： 萬元。 表C-34編制人： 編制日期： 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全生產費用使用（ 月）記錄表表C-35序號名稱單位單價（元）數量金額（元）用途投入時間備注本頁小計（元）合計（元）填表人： 填報時間：注：此表作為安全生產費用計量支付依據，隨承包人申報表（通用）報總監。 24、工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全生產考核獎（懲）記錄表表C-36序號獎（懲）日期獎（懲）原因獎（懲）對象金 額（元）獎（懲）累計（元）備 注填表人：注：此表根據獎（懲）情況分別填寫。 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 交通運輸建設工程生產安全事故快報表 表C-37填報單位： 事故基本情況事故發生時間 年 月 日 時 分天氣氣候 工程分類及等級、建設類型 工程名稱及所在地事故發生部位 事故類別 工程概況 事故簡要經過和搶險救援情況原因初步分析預估直接經濟損失（萬元）人員傷亡情況死亡人員數量（人）死亡人員類型 失蹤人員數量（人）失蹤人員類型 重傷人員數25、量（人）重傷人員類型 從業單位基本信息建設單位設計單位施工單位監理單位單位負責人： 填 表 人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日 時 分 工程項目 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 承 包 人 申 報 表（通 用） 表C-38 致（總監理工程師） ： 事由： 承包人： 年 月 日 附件： 總監辦意見： 總監理工程師： 年 月 日 現場管理機構意見： 負責人： 年 月 日注：本表適用于沒有專用表格，但根據項目經理部安全管理要求，必須書面向總監辦提出的申請、報審、報批、請示、申報、報告以及備案等。 工程項目承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 安全專項方案報審表表C-39致(總監理工程師) :現報上 工程的安全專項方案，請予審查和批準。附件：安全專項方案。承包人： 年 月 日總監辦審查意見（可附頁）：同意 修改后再報 不同意總監理工程師： 年 月 日