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1、公路工程建設項目承包人用表目 錄 施工組織設計報審表 A01 動員預付款支付申請表 A02 施工技術方案報審表 A03 設計交樁認證單 A0401 施工放樣報驗單 A04 建筑材料報驗單 A05 進場設備報驗單 A06 標段工程開工申請單 A081 分項工程開工申請單 A082 承包人每旬工作計劃 A09 中間檢驗申請單 A10 工程報驗單 A11 合同外工程單價申報表 A12 計日工單價申報表 A13 材料價格調整申報表 A14 中間計量表 A15/F13 中間計量支付匯總表 A16/F14 合同內工程月計量申報表 A17 合同外工程月計量申報表 A18 計日工月計量申報表 A19 索賠申請2、 A20 復工申請 A21 設計變更報審表 A22 事故報告單 A23 付款申請 A24 延長工期申報表 A25 交工報驗單 A26 缺陷責任工程報驗單 A27承包人申報表（通用） A28某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 施工組織設計報審表 01 致駐地監理工程師： 現上報 工程的實施性總體施工組織設計 及附件，請予審查和批準。 附件：1施工進度計劃、橫道圖 2詳細施工方法、順序、時間 3材料、設備、人員進場計劃、資金的安排 4資金流動計劃 5項目管理組織設置及人員分工 6施工安排和方法總說明 7質量控制方法，影響工期的重點工程施工措施等 承包人： 年 月 日 現場監理3、審查意見： 同意 修改后再報 不同意 現場監理： 年 月 日高級駐地審核意見：駐地監理： 年 月 日業主審核意見：業主： 年 月 日總監審核意見： 總監： 年 月 日業主審核意見：業主： 年 月 日 本表一式四份，經業主審定后，業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 動員預付款支付申請表 02 致業主： 根據合同條款第 條，我已向業主提交了履約保證金和經過認可的預付款保 函，現根據合同條款（專用條款）第 款，要求支付我在投標書附件中填寫的動員 預付款總額的 的動員預付款 元，請予審核批準。 附件：1履約保4、證金； 2預付款保函； 3合同協議附件。 承包人： 年 月 日高級駐地意見： 高級駐地： 年 月 日 總監意見： 總監： 年 月 日 業主意見：業主： 年 月 日 業主： 年 月 日 此表承包人填寫，一式四份，批準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 施工技術方案報審表 03 致駐地監理： 現上報 工程的技術、工藝方案、方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。 附件：技術、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日 高級駐地監理意見： 高級駐地監理： 年 月 日 總監意見： 總 監： 5、年 月 日 業主意見：業主、： 年 月 日 業主、： 年 月 日 附注：特殊技術、工藝方案要經業主批準，一般的由高級駐地監理工程師審批。 此表承包人填寫，一式四份，批準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 施 工 放 樣 報 驗 單 04 致測量監理工程師： 根據合同要求，我們已經完成 （起止樁號 或工程部位）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 附件：1測量及放樣資料 2導線點、水準點調整情況及一覽表 3控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱6、放 樣 內 容備 注 查驗結果： 測量員： 年 月 日 測量監理工程師意見： 測量監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報二份，作為結論后高級駐地監理工程師留檔一份，另一份退承包人。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 設計交樁認證單 A041工程項目起訖樁號合 同 段 交樁內容及評價： 設計部門簽字： 項目經理簽字： 監理部門簽字： 業主簽字： 備注：設計導線（中線）轉角點、轉點及水準點 年 月 日 某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 建 筑 材 料 報 驗 單 05 致駐地監理： 下列建筑材料經自檢符合技術規范要求，報請驗證，并準予進場。 附件：1材7、料出廠質量保證書 2材料自檢試驗單 承包人： 年 月 日材 料 名 稱材 料 產 地用途（用在何工程或部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數量取樣地點 日期試驗人員 日期試驗結果材料預計進場日期 致（承包人）： 上述材料的取樣、試驗等是符合不符合合同要求的，經抽檢復查，試驗的結果表明， 這些材料符合不符合技術規范要求，可以不可以進場，在指定部位上使用。 高級駐地監理： 年 月 日 由承包人呈報三份，簽發證明后監理中心實驗室及高級駐地各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 進 場 設 備 報 驗 單 06 致駐地監理： 下列施工設備已按合同8、規定進場，請查驗簽證，準予在工程中使用。 承包人： 年 月 日設 備名 稱規 格型 號數 量進 場日 期技 術狀 況擬 用何 處備 注 附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。 致承包人： 以上設備，經查驗：1 性能數量能滿足施工需要的設備；2 性能不符合施工要求的設備；3 數量或能力不足的設備； 高級駐地： 年 月 日 由承包人呈報三份，查驗后高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份， 另一份退承包人。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 標段工程開工申請單 081 致高級駐地監理工程師： 根據合同要求，我們已經做好 工程的開工前 的一切準備工作，現要求該項工程9、正式開工，請予批準。 計劃開工日期： 計劃竣工日期： 附件：1施工組織設計報審表 2施工技術方案報審表 3進場材料，設備報驗單 4施工放樣報驗單 5分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級駐地意見： 簽字： 年 月 日總監意見： 簽 字： 年 月 日業主意見：簽 字 ： 年 月 日簽 字 ： 年 月 日 由承包人呈報四份，業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 分項工程開工申請單 082 致高級駐地監理工程師： 根據合同要求，我們10、已經做好 工程的開工前 的一切準備工作，現要求該項工程正式開工，請予批準。 計劃開工日期： 計劃竣工日期： 附件：1施工組織設計報審表 2施工技術方案報審表 3施工放樣報驗單 4進場材料、設備報驗單 5工程月（旬）進度計劃 承包人： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級駐地意見： 簽字： 年 月 日總監意見： 簽 字： 年 月 日 由承包人呈報四份，高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份，退承 包人一份，上報業主一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 承包人每旬工作計劃 09工作計劃日期：承包人遞交日期：監理11、收到日期：簽 字：簽 字：計劃施工項目施工項目說明 申請監理安排樁 號部 位日 期檢查試驗測量 高級駐地監理意見： 高級駐地監理： 年 月 日 總監意見： 總監： 年 月 日 由承包人呈報四份，審批后高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份，上報業主一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 中 間 檢 驗 申 請 單 10 致駐地監理： 下列工作內容已按合同要求完成，請予檢驗。 附件：自檢資料 工程項目：檢驗項目地點及樁點檢驗內容要求到現場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現場監理意見：附件：抽檢資料 現場監理： 年 月 日高級駐地意見： 簽字12、： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后總監、高級駐地監理各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工 程 報 驗 單 11 致駐地監理： 按合同規定要求，已完成 工程，并經自檢 合格，報請查驗，請予 日 時到場，。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日 查驗情況：查驗項目查驗點數合格率查驗結果備 注 附：查驗資料 檢查員： 年 月 日 高級駐地監理意見： 現場監理： 年 月 日 高級駐地： 年 月 日 注：合格工程將由監理另發工程檢驗認可書。 由承包人呈報三份，批準后總監、高級13、駐地各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同外工程單價申報表 12 致高級駐地監理工程師： 根據第 號變更令增加的合同外工程，除標書中已有單位價的項目參照 標書執行外，對下列項目內容將用申請的單價，請審查核準。 附件：工程單價計算表，計算依據及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目工程名稱內容單 位申報單價總監審定單價業主核準單價高級駐地意見：簽字： 年 月 日總監意見：簽字： 年 月 日業主意見：簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日注：當業主與承包人意見不一致時，由業主決定。 由承包人呈報四份，審定核準后，業主、總監、高級駐地各留一份，退承包人14、一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 計日工單價申報表 13 致高級駐地監理工程師： 根據第 號計日工通知所確定的計日工內容，現上報下列計日工單價， 請審查核準。 附件：單價計算表及計算依據。 承包人： 年 月 日工程及主要材料設備名稱單位申報單價高級駐地監理工程師審定單價業主核準單價駐地監理工程師（代表）意見： 簽字： 年 月 日高級駐地監理工程師意見： 簽字： 年 月 日業主（或業主代表）意見： 簽字： 年 月 日注：當業主與承包人意見不一致時，由業主決定。 由承包人呈報四份，審定核準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路15、改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 材料價格調整申報表 14 致高級駐地監理工程師： 根據合同 規定，我要求調整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調整計算，有關證明文件及材料 承包人： 年 月 日序號材料名稱單位材料進場日期調價起訖日期調價數量單位調整值（，）調整總額123456 高級駐地監理工程師審核意見： 合 計 高級駐地監理工程師： 年 月 日 業主（或業主代表）審定和批準： 本次批準的調價總額作為承包人申請付款的依據。 業主（或業主代表）： 年 月 日 由承包人呈報四份，批準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設16、項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 中 間 計 量 表 1513支付項目編號項 目 名 稱起 止 樁 號部 位圖 號中間交工證書號 計量草圖及幾何尺寸： 承包人： 駐地監理工程師（代表）： 計算公式：計量單位工程數量日 期 由承包人呈報四份，批準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 中間計量支付匯總表 1614項目編號項目名稱憑證編號單 位數 量單 價金 額本 頁 小 計合 計 承包人： 年 月 日 高級駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報四份，承包人、駐地監理工程師（代表）、高級駐地監17、理工程師、業主各一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同內工程月計量申報表 17 致高級駐地監理工程師： 茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的計量 結果，將作為我本期申請項目工程進度款的依據。 附件：中間檢驗申請、計量表、工程檢驗認可書。 （注：每一分項工程填一頁） 承包人： 年 月 日項目號項目工程內容單 位申 報數 量單 價（元）合 價（元）核 定工程量核定總價（元）合 計 經核實測量、本項合格的可計量的工程量為上表核定數，本期該項合同工程核定完成 工作量為 元，請按此提出本項工程進度付款申請。 駐地監理工程師（代表）： 高級駐地監理工程師18、： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一 份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同外工程月計量申報表 18 致高級駐地監理工程師： 茲申報本期 年 月份完成的合同外工程量如下表，請予核查確定，這將 是我本期申請付款的依據。 附件：1工程檢驗認可書 2工程計量、計算數據和說明。 承包人： 年 月 日 合同外工程名稱： 變更指令編號： 單位申報表編號：項目號項 目 工程 內 容單 位數 量批準單價（元）合 價（元）核 定工程量核定總價（元）合 計 經核實測量、本期合同外工程的計量工程量為上表核定數，本期合同外工19、程的計量 總價為 元，請據此提出本期付款申請表。 駐地監理工程師（代表）： 高級駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 計日工月計量申報表 19 致高級駐地監理工程師： 茲申報本期 年 月份完成的計日工程如下表，請予核實確定，這將是我 本期申請付款的依據。 附件：計日工程統計表、工程檢驗認可書。 承包人： 年 月 日 計日工程名稱： 計日工通知單號： 計日工單價申報表號：工 程 材 料機 械 名 稱單 位用 量批準單價 （元）合 價（元）核 定用 量核定總20、價（元）合 計 經核查，我確認上述申報，核定本期計日工計量總價為 元，請據此提出 付款申請。 駐地監理工程師（代表）： 高級駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 索 賠 申 請 20 致駐地監理工程師（代表）： 根據合同條款 的規定，由于 原因，我要求索賠金額/工期： 元/天，請予核實批準。 因素已經消除，特報請批準復工。 索賠項目：申報索賠人詳細理由及經過： 證明文件：索賠金額/工期 承包人： 年 月 日 監理工程師意見： 駐地監理工程師（代表） 簽字21、： 年 月 日 高級駐地監理工程師簽字： 年 月 日 由承包人呈報四份，業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 復 工 申 請 21 致駐地監理工程師（代表）： 鑒于第 號工程停工令所指 工程的停工 因素已經消除，特報請批準復工。 附件：具備復工條件的情況說明。 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師（代表）意見： 駐地監理工程師（代表）： 年 月 日 高級監理工程師意見： 高級駐地監理工程師： 年 月 日 附注：本申請批準后，根據 監理工程師簽發的復工令執行。 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監理工程師22、駐地監理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 設計變更報審表 22 致高級駐地監理工程師： 現因（原因） ，需對（具 體項目名稱） 進行設計變更，變更金額 為（，多少元） 元。 附件：變更設計圖、說明、工程量變更前后對照資料等。 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師（代表）審查意見： 簽字： 年 月 日 高級駐地監理工程師審查意見： 簽字： 年 月 日 業主（或業主代表）審批意見： 簽字： 年 月 日 由承包人呈報四份，批準后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合23、同號 監理單位 編 號 事 故 報 告 單 23 致駐地監理工程師（代表）： 和高級駐地監理工程師： 年 月 日，在 工程 發生 事故，現報告如下：1 事故發生的工程部位、性質和類型：2 事故原因（初步調查結果或根據現場情況判斷）：3 事故責任分析：4 現場補救措施及造成損失：5 初步處理意見： 工地負責人： 年 月 日 承包人： 年 月 日由承包人呈報四份，業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）、承包人各一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 付 款 申 請 24 致高級駐地監理工程師： 茲申請支付 年 月份完成下列工程項目的進度款 元， 作為本期的全部付款24、。 附件：各項計算、單價、變更等有關證明資料。 承包人： 年 月 日項目號項目名稱計量證明表號編號申請付款金 額駐地監理工程師（代表） 審 核 數高級駐地監理工程師審 核 數支付100 總 則200 路基土石方300 路 面400 橋 梁600 排水及涵洞700 防 護800 公路設施及預埋管線900 綠化及環境保護 計 日 工 暫定金額 合同外工程 工程變更 價格調整遲付款利息材料預付款動員預付款小 計扣除動員預付款材料預付款保 留 金違約賠償金 工程變更 價格調整小 計本 期 付 款 總 額 駐地監理工程師（代表）： 年 月 日 高級駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報四份，業主、高25、級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）、承包人各一份。 附注：按高級駐地監理工程師核準的付款額簽發中期支付證書F02表報業主。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 延長工期申報表 25 致駐地監理工程師（代表）： 根據合同條款 的規定，由于下述原因，我要求延長工期 日歷天，使 竣工日期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日， 請予批準。 承包人： 年 月 日 要求延期的原因和理由： 延長工期的計算：駐地監理工程師（代表）： 年 月 日高級駐地監理工程師： 收到日期 年 月 日 簽 字：業主（或業主代表）： 收到日期 年 月 日簽 字： 由承包人呈報四份，業主、高級駐地監理26、工程師、駐地監理工程師（代表）、承包人各一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 交 工 報 驗 單 26 致高級駐地監理工程師： 現 已按合同要求基本完成，并已通過自檢， 特報請進行交工檢驗。（下述未完工程將在缺陷責任期內完成） 上述工程的缺陷及未完項目：項 目 名 稱責 任 內 容完 成 時 間備 注 附件：交工報告、竣工圖、自檢資料 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師（代表）審查意見： 簽字： 年 月 日 高級駐地監理工程師審查意見： 簽字： 年 月 日 業主（或業主代表）審批意見： 簽字： 年 月 日 由承包人呈報四份，查驗后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工27、程師（代表）各 留一份，退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 缺陷責任工程報驗單 27 致駐地監理工程師（代表）： 根據 年 月 日交工的工程檢驗意見（移交證書第 號），現已 按合同要求完成了工程在缺陷責任期內的 等養護、維修工作，特此報驗。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日 缺陷修補和養護情況簡要說明： 駐地監理工程師（代表）意見： 駐地監理工程師（代表）： 年 月 日 高級駐地監理工程師意見： 高級駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報四份，查驗后業主、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師（代表）各留 一份、退承包人一份。某路改建工程建設項目 承包單位 合同號 監理單位 編 號 承包人申報表（通用） 28 致： 事 由： 申報內容： 承包人： 年 月 日 附件： 附注：本表適用于沒有專用表格，根據合同規定和業主、監理的要求又必須書面向業主 及監理工程師提出申請、請示、申報、報告等。 由承包人呈報二份。