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1、建設(shè)工程施工安全評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)施工單位評(píng)分表工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 11 層地下 1 層工程地點(diǎn)建筑面積工程造價(jià) 14604.5施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理姓 名證書(shū)號(hào)工程類(lèi)型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)或輕鋼結(jié)構(gòu) 房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程專(zhuān)職安全員一姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理人專(zhuān)職安全員二姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理日期 年 月 日專(zhuān)職安全員三姓 名證書(shū)號(hào)施工總承包單位自評(píng)階段檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分自評(píng)等級(jí)施工準(zhǔn)備419施工準(zhǔn)備階段自評(píng)意見(jiàn)： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽名)： 單位質(zhì)安負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數(shù)事 故2、類(lèi) 別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng) 濟(jì)損 失事 故等 級(jí)總計(jì)得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱(chēng) 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護(hù)與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機(jī)與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）建設(shè)工程施工安全評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)施工單位評(píng)分表工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 17 層地下 1 層工程地點(diǎn)建筑面積工程造價(jià) 17110.24施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理姓 3、名證書(shū)號(hào)工程類(lèi)型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)或輕鋼結(jié)構(gòu) 房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程專(zhuān)職安全員一姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理人專(zhuān)職安全員二姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理日期 年 月 日專(zhuān)職安全員三姓 名證書(shū)號(hào)施工總承包單位自評(píng)階段檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分自評(píng)等級(jí)施工準(zhǔn)備419施工準(zhǔn)備階段自評(píng)意見(jiàn)： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽名)： 單位質(zhì)安負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數(shù)事 故類(lèi) 別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng) 濟(jì)損 失事 故等 級(jí)總計(jì)得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱(chēng) 及 分 值安4、全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護(hù)與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機(jī)與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）建設(shè)工程施工安全評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)施工單位評(píng)分表工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 16 層地下 1 層工程地點(diǎn)建筑面積工程造價(jià) 26820.04施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理姓 名證書(shū)號(hào)工程類(lèi)型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)或輕鋼結(jié)構(gòu) 房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程專(zhuān)職安全員一姓 5、名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理人專(zhuān)職安全員二姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理日期 年 月 日專(zhuān)職安全員三姓 名證書(shū)號(hào)施工總承包單位自評(píng)階段檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分自評(píng)等級(jí)施工準(zhǔn)備419施工準(zhǔn)備階段自評(píng)意見(jiàn)： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽名)： 單位質(zhì)安負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數(shù)事 故類(lèi) 別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng) 濟(jì)損 失事 故等 級(jí)總計(jì)得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱(chēng) 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護(hù)與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)（滿分分值為106、分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機(jī)與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）建設(shè)工程施工安全評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)施工單位評(píng)分表工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 16 層地下 1 層工程地點(diǎn)建筑面積工程造價(jià) 20072.71施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理姓 名證書(shū)號(hào)工程類(lèi)型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)或輕鋼結(jié)構(gòu) 房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程專(zhuān)職安全員一姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理人專(zhuān)職安全員二姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理日期 年 月 日專(zhuān)職安全員三姓 名證書(shū)號(hào)施工總承包單位自評(píng)階段檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分自評(píng)等級(jí)施工準(zhǔn)備419施工準(zhǔn)備階段自評(píng)意見(jiàn)： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽名)： 單位質(zhì)安負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數(shù)事 故類(lèi) 別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng) 濟(jì)損 失事 故等 級(jí)總計(jì)得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱(chēng) 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護(hù)與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機(jī)與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）