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1、項目初次接洽情況記錄單項目名稱（初定）部 門建筑咨詢部 施工管理部 交通工程部環境能源部 綜合咨詢部 參 加 人 員時間： 年 月 日項目類型編號合同估算金額（萬）：工程基本情況投資額：建筑面積： 委托單位及編號聯系人及編號建設單位及編號聯系人及編號委 托 要 求 要求會議時間： 年 月 日要求完成時間： 年 月 日特殊要求：接洽提交資料情況內容數量結 論（乙方要求）按上述項目類型的標準資料要求補充：數量項目負責人（簽字）：計劃經營（簽字）：主審業務部門（簽字）：協同業務部門（簽字）：備注：如委托單位屬于委系統機關，必須聯系建設單位基坑工程技術方案評審提供資料清單資料名稱份 數備注（一）基坑安2、全性報告1工可批文/立項批文/核準批文1復印件2規劃設計方案批文1復印件3基坑安全性報告8原件4地質詳勘報告1復印件5專項環境調查報告8原件，環境保護等級為一級時需要6光盤1內含35項的電子文件（二）基坑工程設計方案1擴初批文/總體設計文件征詢意見匯總1復印件2規劃設計方案批文1復印件3安全性報告評審意見及意見回復說明8復印件，如已單獨進行安全性報告評審時需要4基坑設計方案8原件5地質詳勘報告1復印件6周邊房屋檢測報告8復印件，環境保護等級為二級時需要7光盤1內含36項的電子文件（三）基坑工程施工方案1施工總包中標通知書1復印件2設計方案評審意見及意見回復說明8復印件3基坑圍護設計圖8原件4基3、坑施工方案8原件6監測方案（第三方）8原件7地質詳勘報告1復印件8光盤1內含27項的電子文件_附注：1、送交資料并被受理后510個工作日將安排評審會，會議安排確定后將傳真會議通知至委托方聯系人，并電話確認；2、合同簽訂、委托費用等相關問題請咨詢計劃經營部（1412房間，電話64647070-6075）；3、評審會后通常10個工作日出正式報告，報告文印后由計劃經營部專人通知委托方聯系人并發放報告。如會后10個工作日未收到，可與項目負責人聯系。（二）項目基本情況項目名稱（工可或初設批復）項目地址及建設內容基坑投資規模0萬 500萬 500萬 5000萬 5000萬 1億 1億 5億5億 10億 14、0億 50億 50億 100億 100億以上投資性質 國有 民營 外商獨資 中外合資 其它(請具體說明)工程類型 工業建筑 公共建筑 商務建筑 住宅 道路橋梁 給排水 環衛 環保 綠化景觀 能源 水利 港口碼頭 隧道 消防 鐵路、軌道交通、磁浮 其它(請具體說明) 相關單位 建設單位（全稱） 設計單位（全稱） 施工單位（全稱） 監理單位（全稱） 其它（請具體說明） 委托類型 評審 預評審 咨詢 論證 其它(請具體說明) 項目階段 項建書 工可 初設 施工 報監單位 市安質監總站 聯系人： 區質監站 聯系人： 其他（具體說明 ）聯系人：注：請在內劃（三）委托單位信息（請正楷字體填寫）單位全稱單位5、地址郵箱地址單位郵編單位電話單位傳真聯 系 人聯系電話快遞地址同上設計（施工）單位信息單位全稱單位地址郵箱地址單位郵編單位電話單位傳真聯 系 人聯系電話快遞地址同上合同份數及要求：注：請在內劃 (四)項目技術情況建筑概況地上層數： 地下層數： 建筑面積（含地下）： m2基坑規模形 狀： 圍護延長： m基坑面積： m2 基坑個數： 基坑分區個數： 開挖深度： m 局部落深： m 支護結構（可復選）地下連續墻 型鋼水泥土攪拌墻 鉆孔灌注樁 復合土釘 重力壩 其它 厚度（直徑） mm（可填多種）長 度： m（可填多種）插入比： （可填多種）隔水帷幕三軸水泥土攪拌樁 雙軸水泥土攪拌樁 旋噴樁 其它 支6、撐（可復選）對撐 十字對撐 斜撐 無支撐邊桁架 角 撐 環形支撐 利用主體結構樓板其它 支撐道數： （可填多種）支撐材料：鋼筋混凝土 鋼管 型鋼 其它 施工方法順作法 逆作法 其它 坑底加固雙軸攪拌樁 旋噴樁 三軸攪拌樁 注漿 其它 降水潛水 承壓水明排水 輕型井點 深井周邊3倍開挖深度范圍內的環境、管線情況（可復選）請填最近距離保護建筑： m 居民住宅/醫院/學校： m 一般建筑： m 高架/隧道： m 軌道交通： m 防 汛 墻： m其他構筑物： m煤氣管： m 大直徑重要管線： m 軍纜/光纜： m共同溝： m 其他管線： m周邊在建工程： 其它（請說明） 變形控制（可復選）基坑安全等級： 一級 二級 三級基坑環境保護等級： 一級 二級 三級變形控制要求： 其它相關信息評審內容：安全性報告 設計方案 施工方案 其它