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1、受理編號：受理時間：建筑施工企業安全生產評價申請表企業名稱： 填報日期： 一、企業基本情況企業名稱注冊地址（郵編）營業執照注冊號經濟類型設立時間聯系電話傳真電話企業安全生產許可證編號（或安全生產資格證編號）/近年評價及年度復查的結論與時間資質類別及等級（已辦理資質的填寫）主項資質增項資質/資質證書編號企業法定代表人職務職稱企業分管安全副經理職務職稱安全生產管理機構負責人職務職稱安全生產管理機構名稱專職安全生產管理人數量企業總人數電子郵箱近三年工傷事故情況 年共發生事故 0起；死亡 0 人；重傷 0 人 其中發生四級事故 0 起；三級以上事故 0 起 年共發生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 02、 人其中發生四級事故 0 起；三級以上事故 0 起年共發生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 0人其中發生四級事故 0起；三級以上事故 0起二、企業安全生產業績企業近三年受安全主管部門獎勵情況年份獎項工程項目名稱企業近三年受安全主管部門處罰情況年份罰項工程項目名稱注：新設立的建筑施工企業不填此表三、企業主要負責人、項目負責人名單序號姓 名職務安全生產考核情況考核發證單位發證時間證書編號四、企業安全生產管理人員名單序號姓 名性別學歷技術職稱專業安全生產考核情況考核發證單位發證時間證書編號附件四： 安全生產評價評分表A 施工企業安全生產條件評分表A.0.1 安全生產管理制度分項評分序 號評分項目評 3、分 標 準評分方法應得分企業自評分評價單位評分1安全生產責任制度未按規定建立安全生產責任制度或制度不齊全，扣1025分未制定安全管理目標或目標不全，扣510分承發包合同中無安全生產管理職責和指標，扣510分有關層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產責任制未得到確認或未落實，扣510分未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全，扣510分未按安全生產獎懲考核制度落實獎罰，扣35分查管理制度目錄、內容，并抽查企業及施工現場相關記錄252安全生產資金保障制度未按規定建立制度或制度不齊全，扣1020分未落實安全勞防用品資金，扣510分未落實安全教育培訓專項資金，扣510分未落實保障安全生產的技術措施資金，4、扣510分203安全教育培訓制度未按規定建立制度，扣20分制度未明確項目經理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉崗、換崗職工、新進單位從業人員安全教育培訓要求，扣515分企業無安全教育培訓計劃，扣10分未按計劃實施教育培訓活動或實施記錄不齊全，扣510分204安全檢查制度未按規定制定包括企業和各層次安全檢查制度，扣20分制度未明確企業、項目定期及日常、專項、季節性安全檢查的時間和實施要求，扣35分制度未規定對隱患整改、處置和復查要求，扣35分無檢查和隱患處置、復查的記錄或隱患整改未如期完成， 扣510分205生產安全事故報告處理制度未按規定制定事故報告處理制度或制度不齊全，扣510分未按規定實施5、事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣1015分未建立事故檔案，扣5分未按規定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理率不滿100%，扣110分未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應急救援人員，扣510分15分 項 評 分100評價人員： 年月日表A.0.2 資質、機構與人員管理分項評分序 號評分項目評 分 標 準評分方法應得分企業自評分評價單位評分1企業資質和從業人員資格企業資質與承發包生產經營行為不相符，扣30分總分包單位主要負責人、項目經理和安全生產管理人員未經過安全考核合格，不具備相應的安全生產知識和管理能力，扣1015分其他管理人員、特殊工種人員等其他從業人員未經過6、安全培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力，扣510分查企業資質證書與經營手冊，抽查上崗證及教育培訓記錄，抽查施工現場302安全生產管理機構企業未按規定設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，扣1025分無相應安全管理體系，扣10分各級未配備足夠的專、兼職安全生產管理人員，扣510分查企業安全管理組織網絡圖、安全管理人員名冊清單等253分包單位資質和人員資格管理未制定對分包單位資質資格管理及施工現場控制的要求和規定，扣15分缺乏對分包單位資質和人員資格管理及施工現場控制的證實材料，扣10分分包單位承接的項目不符合相應的安全資質管理要求，扣15分 50人以上規模的分包單位未配備專、兼職7、安全生產管理人員，扣35分查企業對分包單位管理記錄，合格分包方名錄，抽查施工現場管理資料254供應單位管理未制定對安全設施所需材料、設備及防護用品的供應單位的控制要求和規定，扣20分無安全設施所需材料、設備及防護用品供應單位的生產許可證或行業有關部門規定的證書，每起扣5分安全設施所需材料、設備及防護用品供應單位所持生產許可證或行業有關部門規定的證書與其經營行為不符合，每起扣5分查企業對分供單位管理記錄，合格供方名錄，抽查施工現場管理資料20分 項 評 分100評價人員： 年月日注：表中涉及到的大型設備裝拆的資質、人員與技術管理，應按表A.0.4中“大型設備裝拆安全控制”規定的評分標準執行。表A8、.0.3 安全技術管理分項評分序 號評分項目評 分 標 準評分方法應得分企業自評分評價單位評分1危險源控制未進行危險源識別、評價，未對重大危險源進行控制策劃、建檔，扣10分對重大危險源未制定有針對性的應急預案，扣10分查企業及施工現場相關記錄202施工組織設計（方案）無施工組織設計（方案）編制審批制度，扣20分施工組織設計中未根據危險源編制安全技術措施或安全技術措施無針對性，扣515分施工組織設計（方案，包括修改方案）未經技術負責人組織安全等有關部門審核、審批，扣510分查企業技術管理制度，抽查企業備份或施工現場的施工組織設計203專項安全技術方案專業性強、危險性大的施工項目，未按要求單獨編制9、專項安全技術方案（包括修改方案）或專項安全技術方案（包括修改方案）無針對性，扣515分專項安全技術方案（包括修改方案）未經有關部門和技術負責人審核、審批，扣1015分方案未按規定進行計算和圖示，扣510分技術負責人未組織方案編制人員對方案（包括修改方案）的實施進行交底、驗收和檢查，扣510分未安排專業人員對危險性較大的作業進行安全監控管理，扣35分抽查企業備份或施工現場的專項方案204安全技術交 底未制定各級安全技術交底的相關規定，扣15分未有效落實各級安全技術交底，扣515分交底無書面交底記錄，交底未履行簽字手續，扣35分查企業相關規定企業備份及施工現場交底資料155安全技術標準、規范和操作10、規 程未配備現行有效的、與企業生產經營內容相關的安全技術標準、規范和操作規程，扣15分安全技術標準、規范和操作規程配備有缺陷，扣510分查企業規范目錄清單，抽查企業及施工現場的規范、標準、操作規程156安全設備和工藝的選 用選用國家明令淘汰的設備或工藝，扣10分選用國家推薦的新設備、新工藝、新材料，或有市級以上安全生產技術成果，加5分抽查施工組織設計和專項方案及其他記錄10分 項 評 分100評價人員： 年月日注：表中涉及到的大型設備裝拆的資質、人員與技術管理，應按表A.0.4中“大型設備裝拆安全控制”規定的評分標準執行。表A.0.4 設備與設施管理分項評分序 號評分項目評 分 標 準評分方法11、應得分企業自評分評價單位評分1設備安全管理未制定設備(包括應急救援器材)安裝(拆除)、驗收、檢測、使用、定期保養、維修、改造和報廢制度或制度不完善、不齊全，扣1025分購置的設備，無生產許可證和產品合格證或證書不齊全，扣1025分設備未按規定安裝(拆除)、驗收、檢測、使用、保養、維修、改造和報廢，扣515分向不具備相應資質的企業和個人出租或租用設備，扣1025分無企業設備管理檔案臺賬，扣5分設備租賃合同未約定各自安全生產管理職責，扣510分查企業設備安全管理制度，查企業設備清單和管理檔案，抽查施工現場設備及管理資料252大型設備裝拆安全控制裝拆由不具備相應資質的單位或不具備相應資格的人員承擔，12、扣25分大型起重設備裝拆未經審批的專項方案，扣10分裝拆未按規定做好監控和管理，扣10分未按規定檢測或檢測不合格即投入使用，扣10分抽查企業備份或施工現場方案及實施記錄253安全設施和防護管理企業對施工現場的平面布置和有較大危險因素的場所及有關設施、設備缺乏安全警示標志的統一規定，扣5分安全防護措施和警示、警告標識不符合安全色與安全標志規定要求，扣5分查相關規定，抽查施工現場204特種設備管理未按規定制定管理要求或無專人管理，扣10分未按規定檢測合格后投入使用，扣10分抽查施工現場155安全檢查測試工具管理未按有關規定配備相應的安全檢測工具，扣5分配備的安全檢測工具無生產許可證和產品合格證或證13、件不齊全，扣5分安全檢測工具未按規定進行復檢，扣5分查相關記錄，抽查施工現場檢測工具15分 項 評 分100評價人員： 年月日B 施工企業安全生產業績評分表B.0.1 安全生產業績單項評分序 號評分項目評 分 標 準評分方法應得分企業自評分評價單位評分1生產安全事故控制安全事故累計死亡人數2人，扣30分安全事故累計死亡人數1人，扣20分重傷事故年重傷率大于0.60/00，扣15分一般事故年平均月頻率大于30/00，扣10分瞞報重大事故，扣30分查事故報表和事故檔案302安全生產獎 罰受到降級、暫扣資質證書處罰，扣25分各類檢查中項目因存在安全隱患被指令停工整改，每起扣510分受建設行政主管部門14、警告處分，每起扣5分受建設行政主管部門經濟處罰，每起扣10分文明工地，國家級每項加15分，省級加8分，地市級加5分，縣級加2分安全標化工地，省級加3分，地市級加2分，縣級加1分安全生產先進單位，省級加5分，地市級加3分，縣級加2分查各級行政主管部門管理信息資料，各類有效證明材料253項目施工安全檢查按JGJ5999建筑施工安全檢查標準對施工現場進行各級大檢查，項目合格率低于100%，每低于1%扣1分，檢查優良率低于30%，每低于1%扣1分省級及以上安全檢查通報表揚，每項加3分；地市級安全生產通報表揚，每項加2分省級及以上安全檢查通報批評，每項扣3分；地市級安全生產通報批評，每項扣2分因不文明施15、工引起投訴，每起扣2分未按建設安全主管部門簽發的安全隱患整改指令書落實整改，扣510分查各級行政主管部門管理部門管理信息資料，各類有效證明材料254安全生產管理體系推行企業未貫徹安全生產管理體系標準，扣20分施工現場未推行安全生產管理體系，扣515分施工現場安全生產管理體系推行率低于100%，每低1%扣1分查企業相應管理資料20 單 項 評 分100評價人員： 年月日附錄C 施工企業安全生產評價匯總表企業名稱： 經濟類型： 在冊人數：資質等級： 上年度施工產值： 安全生產條件單項評價安全生產業績單項評價序號評 分 分 項實得分（滿分100分）單項評分實得分（滿分100分）安全生產管理制度資質、機構與人員管理安全技術管理設備與設施管理單項評分實得分0.30.20.30.2分項評分表的實得分為零的評分項目數（個）分項評分表中的實得分為零的評分項目數（個）單項評價等級單項評價等級安全生產能力綜合評價等級評價意見：評價負責人（簽名）評價人員（簽名）單位（企業/評價單位）：年月日（注：此表一式兩份，企業與評價單位各一份）