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建筑施工特種作業操作資格證延期復核申請表、體檢表
建筑施工特種作業操作資格證延期復核申請表、體檢表.DOC
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上傳人：故事 編號：625604 2023-03-17 2頁 38.54KB

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建筑施工特種作業操作資格證延期復核申請表申請人姓名性 別身份證號聯系電話工種名稱所在地區操作資格證書編號發證日期用人單位單位聯系人單位聯系電話近兩年從事本工種作業是否發生責任事故及違規違章情況復審材料資格證原件身份證（原件和復印件）體檢合格證明聲明：本人對所填寫的內容和所提交的材料內容真實性負責。 申請人（簽字）: 年 月 日用人單位意見 （公章） 年 月 日建設（筑）主管部門意見（公章） 年 月 日建筑施工特種作業人員體檢表（延期復審）申請人填報事項申請人信息姓名性別照片工種身份證號工作單位本人如實申告 具有 不具有下列疾病或情況心臟病 精神病 癲癇病 眩暈癥 突發性昏厥癥 癡呆 美尼爾氏癥 嚴重神經官能癥 腦外傷后遺癥 震顫麻痹 影響肢體活動的神經系統等特種設備作業人員操作疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓 / mmHg醫生簽名：內科心臟腹部醫生簽名：肺部其他眼科裸視力左： 右：醫生簽名：矯正視力左： 右：辨色力左： 右：耳鼻喉科聽力左： 右：醫生簽名：放射科一般不做胸透，醫生認為需要時進行醫院體檢中心蓋章年 月 日審核機關意見年 月 日
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