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1、施工臨時用電驗收記錄表安-1 編號：單位名稱工程名稱18#、19#房序號驗收項目驗收內容驗收結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時用電施工組織設計要求實施總體布置。2外電防護應編制防護方案，審批手續(xù)齊全、防護嚴密。3持證上崗持有效證件的電工從事現(xiàn)場電氣作業(yè)和管理，防護用品正確使用。4配電室、總配箱室內整潔、通風、外開門有鎖，有停電標志牌、安全警示牌，有專用滅火器材。總配箱四周通暢，箱內設電源隔離開關及短路、過載、漏電保護器，各開關有用途標記。5配電線路嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線、防止漏電。五蕊電纜線，應埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質腐蝕，埋地電纜電路徑應設防衛(wèi)標志。電2、纜直接埋地敷設的深度不應小于0.7m，引出地面從2 m高度至地下0.2 m處，必須架設防護套管。架空電纜嚴禁沿腳手架、樹木或其他設施敷設，電纜距地面高度不得小于2.5 m。在建工程內電纜線路必須采用埋地引入。6 配電箱、開關箱現(xiàn)場的電箱設置應符合“三級配電、二級保護”和“一機、一閘、一漏、一箱”的基本要求。總配電箱中漏電保護器的動作電流與動作時間的乘積30mA.S，開關箱中漏電保護器的動作電流30mA.S（或15 mA），動作時間0.1s.電箱內有隔離開關，具有過載、短路保護，電箱有門、有鎖、有防雨措施；電箱安裝位置適當，箱內無雜物，動力、照明分設，有PE、N端子板，電線進出應下進下出；電箱統(tǒng)3、一編號，并設安全用電警示標志。7接地與接零保護系統(tǒng)采用TN-S接零保護系統(tǒng)，嚴禁接地、接零混接，接地體符合要求，不得采用螺紋鋼，重復接地電阻值10，防雷接地電阻值30。8現(xiàn)場照明及用線照明專用回路設漏電保護，燈具金屬外必須接零保護，照明變壓器必須使用雙繞組型安全隔離變壓器，嚴禁使用自耦變壓器。潮濕作業(yè)、手持照明、室內線路及燈具安裝高度低于2.5 m的應使用36伏以下的安全電壓。現(xiàn)場禁用硬塑線、互套線、花線。9用電檔案施工現(xiàn)場臨時用電檔案應建立、健全，符合要求。10設備的絕緣電阻電動機械的絕緣電阻0.5M；手持電動工具絕緣電阻：類2M、類7M、類1M。驗收意見：項目技術負責人專職安全員總監(jiān)理工程4、師日期 日期日期注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。施工機具驗收記錄表安-2 編號：單位名稱工程名稱設備名稱進場日期驗收項目驗收內容驗收結果施工機具電器電控裝置安全可靠、無缺損，開關不得遠距離控制；漏電保護器符合要求并有效；負荷線符合要求，接線規(guī)范，銅芯不外露。一機、一閘、一漏、一箱，接零保護到位。外部檢查機械裝配完善，固定牢靠，有機必有棚，有軸必有罩。機械清潔、潤滑、緊固、調整，油嘴、油泵、油標滿足要求。機械無漏油、漏水、漏氣現(xiàn)象。張掛安全操作規(guī)程，定人、定機持證操作。空運轉起動性能：機械起動平穩(wěn)，無異響。動力性能：傳動件潤滑性能良好。制動性能：制動器調整合理5、間隙正常。安全性能：保險裝置性能可靠；鋼絲繩磨損、斷絲不超標，連接牢固。負荷運轉起動性能：機械起動平穩(wěn)，無異響。動力性能：傳動件潤滑性能良好。操縱性能：各部位靈活可靠。制動性能：制動器調整合理、間隙正常。安全性能：保險裝置性能可靠；鋼絲繩磨損、斷絲不超標，連接牢固。手持電動工具漏電保護器動作電流15mA,動作時間0.1s；優(yōu)先選用、類手持電動工具，類電動工具必須接零保護；負荷線采用耐氣候清橡皮護套銅芯軟電纜，不得更換插頭，不得有接頭；外殼、手柄、開關完好無損。氣瓶各氣瓶有明顯標志；氣瓶間距不小于5m，氣瓶離明火不小于10 m；乙炔瓶裝回火防止器，不得平紡；防震圈、防護帽齊全，做好防曬措施。驗6、收意見：項目負責人專職安全員總監(jiān)理工程師日期日期日期注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。基坑支護安全防護驗收記錄表安-3 編號：單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案專家論證開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5 m（含5m），但地質條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程。2坑壁支護與荷載坑槽開挖設置的安全邊坡要符合施工設計方案。積土、機具設備。臨時設施等荷載與坑槽上部邊緣距離大小于1.5 m。3排水措施基坑施工要設置有效的排水措施，坑邊要防止坑外的水流入基坑中沖刷坑壁。4基坑支護監(jiān)測基坑支護應進行變形監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)支7、護產生局部變形要立即采取措施；對臨近建筑、重要管線和道路也進行沉降觀測。5土方開挖與警戒施工機械進場要驗收，司機要交底、要持證上崗，挖土機開挖程序、作業(yè)位置要有方案，開挖區(qū)域應設警戒標志，專人看護。6臨邊防護超過2 m深的基坑四周要有二道欄桿的護欄，作業(yè)人員上下基坑應搭設1：3的專用通道。7作業(yè)環(huán)境基坑內作業(yè)人員應有安全立足點，交叉作業(yè)有上下隔離防護措施，坑內作業(yè)有防中毒、防火和充足的照明等措施。驗收意見：項目技術負責人日期專職安全員日期專業(yè)單位技術負責人日期總監(jiān)理工程師日期注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。文明施工驗收記錄表安-4 編號：單位名稱工程名稱188、#、19#房序號驗收項目驗收內容驗收結果1現(xiàn)場圍擋與封閉管理工地周圍應設置符合規(guī)定的圍擋。施工現(xiàn)場的大門處有五牌一圖，企業(yè)標志、沉淀池、沖洗設備及門衛(wèi)設備。2施工場地工地道路應平整并硬化處理；工地上排水成系統(tǒng)，有沉淀池、無積水。3材料堆放建筑材料、構件、料具按總平面圖堆放，做到散料成倉、塊料成方并掛名稱、品種、規(guī)格等標牌；現(xiàn)場施工作到工完場地清，物盡其用；建筑垃圾整齊，清運時防飛灑。4現(xiàn)場防火有消防措施、制度和有效、足夠的滅火器材，組織義務消防對；現(xiàn)場有放火宣傳、防火標志，嚴格執(zhí)行動火審批手續(xù)，動或時要監(jiān)護；易燃易爆物品應分類存放、專人保管。5現(xiàn)場住宿與治安施工、宿舍區(qū)要劃分明顯，宿舍內應有防9、寒、防暑、防煤氣中毒蚊蟲叮咬的措施；宿舍內物品放置有序，宿舍外環(huán)境整潔。宿舍區(qū)有學習、娛樂場所，有治安防范措施。6生活設施與保健有符合衛(wèi)生要求的廁所、食堂、淋浴室；保證供應衛(wèi)生飲水；設生活垃圾箱，有專人管理并及時清運。開展防病宣傳，保健箱常備常用藥物。7社區(qū)服務夜間施工要申報，平時施工不擾民，有控制粉塵、噪聲、震動、廢水、廢氣、廢物污染環(huán)境的措施。驗收意見：項目技術負責人專職安全員日期日期落地式鋼管腳手架驗收記錄表安-5 編號：單位名稱工程名稱19#房序號驗收項目搭 設 要 求驗收結果1立桿基礎基礎平整堅實有排水措施，立桿有底座、墊板（木墊板長度2跨、厚度50mm）。2立桿、橫桿立桿垂直偏差最10、大不超過10cm，設掃地桿，上下桿不應采取搭接連接。大小橫桿縱桿平直，間距符合方案要求。3材質與步距鋼管（外徑48，壁厚3）、扣件（自重：直角扣件13.2N/個；旋轉扣件14.6N/個；對接扣件18.4N/個）應有產品合格證，鋼管使用時應調直、油漆。首先2M，其他步距1.8M。4避雷應設避雷裝置，電阻10。5剪力撐與連墻體剪力撐應沿腳手架高度連續(xù)設置，搭接1m，扣件不少于2個，水平夾角為450 -600，并與其它桿件交接處扣牢。高度超過24 m時，在腳手架拐角及中間沿縱向每隔6跨橫向平面內搭設橫向斜桿。拉結點間距、水平、垂直距離符合設計要求，采用剛性連墻件。6腳手板與防護腳手板必須滿鋪。每隔二11、步設一道，第一道設在結構的首層。腳手架外側設置符合標準的密目式安全網并綁扎嚴密。7架體內封閉與防護施工層腳手架內立桿與建筑物間應水平封閉，施工層以下每隔10 m封閉一次，第一道內封閉設在結構的首層。頂層欄桿高出沿口1.5 m。8通道與卸料平臺架體必須設1：3的上下通道。落地式卸料平臺經設計計算審批后方可搭設，支撐系統(tǒng)單獨設置不能與腳手架連結，并掛限載牌。驗收意見：腳手架總高度驗 收日 期總監(jiān)理工程師專業(yè)單位技術負責人驗收時搭設高度專職安全員搭設班組及負責人總包單位技術負責人注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。模板工程安全驗收記錄表安-8 編號： 單位名稱工程名稱12、18#房序號驗收項目搭 設 要 求驗收結果1施工方案專家論證水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度超過8 m，或跨度超過18 m，施工總荷載大于10KN/M2，或集中線荷載大于15 KN/M2的模板支撐系統(tǒng)。 2立柱穩(wěn)定支撐系統(tǒng)系統(tǒng)、支模立柱的材料、立柱間距符合方案要求，立柱底的底座、墊板的尺寸材料符合規(guī)定，不得用磚塊墊高。模架載荷不得由外腳手架承受，滿堂模架四周與中間每隔四排支架立桿應設置一道縱向剪立撐，由底至頂連續(xù)設置；高于四米的模板支架，其兩端與中間每隔四排立桿從頂層開始向下每隔二步設置一道水平剪立撐。3模板堆放施工、宿舍區(qū)要劃分明顯，宿舍內應有防寒、防暑、防煤氣中毒蚊蟲叮咬的措施；宿舍內物品放13、置有序，宿舍外環(huán)境整潔。宿舍區(qū)有學習、娛樂場所，有治安防范措施。4運輸道路與拆模模板上運輸混凝土有穩(wěn)定的走道墊板。拆模區(qū)設置警戒線派監(jiān)護人。5作業(yè)環(huán)境2 m以上高處作業(yè)要有可靠的施工立足點（如操作平臺），層高3.2 m以上的支模工程應先搭設操作架后進行支模，作業(yè)面的孔洞下設安全平網、臨邊有1.5 m以上的雙排防護欄桿或其它防護措施，垂直作業(yè)上下有隔離防護措施。驗收意見：項目技術負責人專職安全員總監(jiān)理工程師日期日期日期注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。安全防護驗收記錄表安-9 編號：001單位名稱工程名稱18#房序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果1安全帽安全帶安14、全網安全帽、安全帶符合國標要求并有質保書、產品合格證，工人應能正確使用。安全網符合國標要求并有“省證書“、產品合格證。2樓梯口、電梯井道口應設雙道防護欄桿，高度1.2m；電梯井道口，應設固定柵門、網格間距15cm，高度1.5m1.8m，底部設不低于18 cm擋腳板，電梯井道口每隔兩層10 m設一道安全平網，網與井壁間隙8 cm。3預留洞口、豎向洞口邊長在1.5m以上的洞口，四周設防護欄桿，洞口下設安全平網或加一層密目網，平面洞口短邊25cm，必須設置有一定強度的固定牢靠的板，豎向下邊低于800mm的窗臺等洞口須設1.2 m欄桿。4基槽、坑井除設置必要的防護措施外，夜間應設置紅燈示警。5陽臺、樓15、層、屋面等臨邊雙道防護欄桿高度1.2 m，底部設不低于18 cm的擋腳板，坡度大于1：2.2層面欄桿高度1.5 m并加掛安全立網，欄桿長度大于2 m應增設欄桿柱。6通道、機械設備操作防護棚塔吊回轉半徑內的生活區(qū)、作業(yè)區(qū)及通道、機械設備操作區(qū)應搭設防護棚。有專門搭設方案、桿件搭接長度符合要求，架體自成獨立系統(tǒng)不得與腳手架連接。雙層防護棚應采用5cm的木板與竹笆，雙層棚之間600mm。驗收意見：項目技術負責人專職安全員總監(jiān)理工程師日期日期日期注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。防護欄桿上的上桿應能承受任何方向1000N外力。塔式起重機驗收記錄表安-10 編號： 單位16、名稱工程名稱19#房序號驗收項目驗 收 內 容驗收結果1管理司機、指揮均要持有效證上崗；必須指定裝拆方案，裝拆隊伍必須取得資格證書、塔吊技術擋案和使用許可證。2基礎塔吊基礎符合設計要求。3保險限位制動力距、重量限制器齊全有效；超高、變幅、行走、回轉限位器靈敏、可靠；吊鉤保險、卷揚機滾筒保險、斷繩保險裝置靈敏有效。4機構行走、回轉、起升、變幅、頂升機構工作正常、無異響，載荷測試情況良好；平衡重和中心壓重安裝符合要求，塔吊垂直度小于3。5安全防護上人爬梯護圈符合要求；塔吊高度超過規(guī)定，必須按說明書要求安裝附墻裝置；鋼絲繩排列整齊，繩卡數按直徑配足，斷絲、磨損不超標無異常。6電氣行走塔吊卷線器必須齊17、全有效；塔吊與架空線路的距離必須符合安全要求，多塔作業(yè)應有防碰撞措施；重復接地電阻不大于10；按規(guī)定安裝障礙燈。驗收意見： 塔式起重機總高度專職安全員總監(jiān)理工程師專業(yè)單位技術負責人使 用高 度驗 收日 期安裝班組負責人總包單位技術負責人注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。,物料提升機井架（龍門架）驗收記錄表安-11 編號：單位名稱工程名稱一期3#房序號驗收項目驗 收 內 容驗收結果1架體架體制作必須有設計計算書和建筑安全監(jiān)督管理部門頒發(fā)的準用證；井架基礎墊平、夯實，符合要求，井架垂直度不大于30。，并最大不超過20 cm。 2制動保險限位制動裝置靈敏可靠，磁鐵間18、隙符合要求；必須安裝超高限位，高架提升機還必須安裝下極限限位器。緩沖器等；吊籃必須有定性的停靠裝置，斷繩保險。3纜風繩與附墻架高20m設一道纜風繩，架高30m設二道纜風繩；纜風繩必須使用符合要求的鋼絲繩，直徑不小于9.3mm，其角度在450 -600，與地錨連接牢固；使用鋼絲聯(lián)錨樁，樁深應超過1.7m（負載試驗不松動）；附墻架必須按要求設置，連墻桿應同建筑物拉界牢固。4安全防護架體用符合要求的安全網圍護，并超過吊籃最高行程處1.5m以上；地面進料口必須搭設符合要求的防護棚，并有聯(lián)鎖開啟的安全門；接料平臺兩側必須搭設防護欄桿，平臺腳手架鋪設嚴密，應設固定柵門、網格間距5cm，高度1.5m1.8m19、，底部設不低于18cm擋腳板；吊籃必須安裝定型化、工具式安全門，高架必須使用吊籠。5鋼絲繩第一只導向滑輪到卷揚機距離不小于卷筒寬度的15倍；鋼絲繩不得拖地，過路必須有過路保護，磨損、斷絲超標應報廢，繩卡必須按要求配置。6電氣電箱內設漏電保護器，使用按鈕開關點動控制，機操工在防護棚內操作，接零保護。防雷裝置應符合要求。7試驗空載試車不少于三次，負載試車無異常。驗收意見：塔式起重機總高度專職安全員總監(jiān)理工程師專業(yè)單位技術負責人使 用高 度驗 收日 期安裝班組負責人總包單位技術負責人注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。中、小型機械設備使用記錄表（ 月）安-16 設備名20、稱： 責任操作人：日期.實際使用臺時穿戴勞動防護用品檢查保護設施日期實際使用臺時穿戴勞動防護用品檢查保護設施11721831942052162272382492510261127122813291430153116小計設備使用前必須進行下列檢查：1、 按規(guī)定穿戴和配備好相應的勞動防護用品，已穿戴用“”，未穿戴用“”；2、 機械設備的防護設施，完好用“”，不完好用“”；3、 實際使用臺時：按使用時間以小時記錄，停用用“”，檢修用“”；4、 本記錄由設備責任人每天進行記錄和保管，在拆除后，交電工保管。工程重大危險源報告單填報日期 年 月 日 登記號：工程名稱危險性較大的分部分項工程序號危險源名稱/21、部位基本內容（深度、高度、跨度、）是否需專家論證123456備注：建設單位意見：現(xiàn)場負責人簽字：監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師簽字：總承包施工單位意見：項目經理簽字：單位蓋章：注：1、本表在布置安全監(jiān)督工作方案之日起，由總承包施工單位填寫，在十日內報送工程所在地的安全監(jiān)督機構。如內容有變更，應重新報送，可附頁。 2、危險源名稱：見表后所附的內容。 3、本表一式四份，安監(jiān)、建設、監(jiān)理、施工單位各執(zhí)一份。施工電梯安裝驗收記錄表安-12 編號：單位名稱工程名稱一期7#房序號驗收項目驗收內容驗收結果1管理必須制定裝拆方案，裝拆隊伍必須取得資格證書；司機持證上崗，交接班按規(guī)定做好記錄；安全操作崗位牌齊全清楚22、，吊籠整潔不亂放雜物。2基礎基礎壓強大于15t/平方米，表面不平度小于10mm，距底座5m內不得開挖井溝；導軌安裝垂直偏差符合規(guī)范要求，導杠上下垂直，導向輪緊貼軌架；導軌架頂端自由高度小于7.5m，附墻裝置的安裝應符合生產廠技術要求。3制動、限位、保險、電磁制動性能良好，錐鼓形限速器工作良好，楔塊式制動器制動可靠，加節(jié)限位開關、上下極限開關、限速器、平衡保護開關、門保護開關靈敏有效；吊籠應有短繩保險和安全鉤，安全裝置必須靈敏、可靠，門連鎖裝置有效。4安全防護地面吊籠出入口必須搭設符合要求的雙層防護棚，每層卸料口必須安裝防護門，通道防護措施可靠；鋼絲繩磨損、斷絲不超標，不準有露芯現(xiàn)象。5機構齒輪23、齒條配合間隙符合要求；各連接銷連接可靠，螺栓緊固，防松墊圈、墊片及開口銷齊全。6電氣重復接地電阻值小于10，供電線路完整，防護裝置、漏電保護裝置齊全、有效；在避雷保護范圍外，必須安裝符合要求的避雷裝置。7試驗空載、負載試驗（不少于3個全程）起動、停止平穩(wěn)，性能良好。驗收意見：施工電梯總高度專職安全員總監(jiān)理工程師專業(yè)單位技術負責人使用高度驗收日期安裝班組負責人總包單位技術負責人注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據，無數據用文字說明。單位工程安全檢查、結分、記錄表安-17-1 檢查類別：序號名稱類別分 項 名 稱應得實得扣 分 原 因1安全管理檢查計10分保證項目安全生產責任制（制定24、安全指標、安全員）12目標管理（制定、分解、考核）13施工組織設計（審批、安全措施）14分部（分項）工程安全技術交底15安全檢查16安全教育17一般項目班前安全活動18特種作業(yè)持證上崗19工傷事故處理110安全標志111文明施工檢查計20分保證項目現(xiàn)場圍擋212封閉管理213施工場地214材料堆放215現(xiàn)場住宿216現(xiàn)場防火（消防措施、滅火器材）217一般項目治安綜合管理1.618施工現(xiàn)場標牌1.619生活設施（廁所、食堂、淋浴室）1.620保健急救（保健箱、衛(wèi)生宣傳）1.621社會區(qū)服務（夜間施工）1.6管理文明腳手模板基坑三寶四口吊裝施工用電提升機、電梯塔吊機具應得分實得分得分率（%）評25、價檢查人：檢查日期：匯總人：工地名稱項目經理檢查組長： 本表檢查人：單位工程安全檢查、結分、記錄表安-17-2 序號名稱類別分 項 名 稱應得實得扣 分 原 因22外腳手架檢查計10分保證項目施工方案方案、審批123立桿基礎124架體與建筑結構拉結125桿件間距與剪力撐126腳手板與防護欄桿竹排、立網滿封127交底與驗收128一般項目小橫桿設置129桿件搭接0.530架體內封閉。通道。131腳手架材質油漆、調直0.532卸料平臺133模板工程（基坑支護）安全檢查計10分保證項目施工方案（支護施工方案）方案、審批1（2）34支撐系統(tǒng)（臨邊防護）計算書1（1）35立柱穩(wěn)定（坑壁支護）1（1）36施26、工荷載（排水措施）1（1）37模板存放（坑邊荷載）1（1）38支拆模板139一般項目模板驗收（上下通道）1（1）40砼強度（土方開挖）1（1）41運輸道路（基坑支護變形監(jiān)測）1（1）42作業(yè)環(huán)境（作業(yè)環(huán)境）防護、立足點1（1）43“三寶、四口”防護檢查計10分安全帽244安全網準用證、全封閉2.245安全帶146樓梯口、電梯井口防護1.247預留洞口、坑井口防護1.348通道口防護149陽臺、樓板、屋面等臨邊防護150起重吊裝安全檢查計5分保證項目施工方案0.551起重機械設計書、審批152鋼絲繩與地錨0.553吊點0.554司機、指揮上崗證、信號傳遞0.555一般項目地耐力。作業(yè)平臺立足點0.556起重作業(yè)超載、試吊0.357高處作業(yè)防墜措施、安全帶0.4558構件堆放。警戒。操作工。0.75工地名稱： 本表檢查人：單位工程安全檢查、結分、記錄表安-17-3