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1、手孔基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）10302基坑寬度（mm）10303基坑底部高程（mm）17504基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C10自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路工程施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量L=3980 810L2、=2035 820L=1070 8122鋼筋綁扎質量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3模板安裝質量緊固密實、定位準確4模板材質木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔下覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1孔內尺寸（長寬高）（mm）7907901500（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質量手孔表3、面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現象9砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔上覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：人孔基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單4、位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）17002基坑寬度（mm）14003基坑底部高程（mm）15604基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C10自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：人孔模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路工程施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量L=1238 1012L=3756 104L=4056 104L=5820 8105、2鋼筋綁扎質量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3模板安裝質量緊固密實、定位準確4模板材質木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：人孔下覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1孔內尺寸（長寬高）（mm）146011601250 （20）2人孔壁厚（mm）200（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環安裝安裝牢固7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質量手孔表面平整，無裂紋、脫落、蜂6、窩、麻面現象9砼強度C25自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：人孔上覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位7、工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位霧燈基礎施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）20020085地腳螺栓（mm）4M143506預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400350 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位手動欄桿基礎施工日8、期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）4M183506預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400350 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位通行信號燈施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋9、綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）20020085地腳螺栓（mm）4M144006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400410 108模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位自動欄桿施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）4M10、187606預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400770 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位車道攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）35035085地腳螺栓（mm）4M123506預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400311、50 108模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位路肩車道攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）35035085地腳螺栓（mm）4M125506預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400800 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿912、基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位費額顯示器施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）4M144006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）400400410（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見13、：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位OBU施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）360360145地腳螺栓（mm）4M143006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工14、單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位無人自助發卡機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）20801270400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場配電箱施15、工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）800450400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場照明配電箱施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C4016、4法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）800450400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎A施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）20002基坑寬度（mm）10003基坑底部高程（mm）15004基坑軸線偏位（mm）105砼強度C40自檢意見：簽名： 17、日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎A施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量L=1000 820L=1475 1424L=3880 882鋼筋綁扎質量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）700600145地腳螺栓（mm）8M2213006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）200010001500 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本18、外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎B施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）500500145地腳螺栓（mm）4M163006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）600600600 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：19、監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道費額顯示器施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）300145地腳螺栓（mm）3M123006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱20、高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道自動欄桿施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）360360145地腳螺栓（mm）4M123006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）550550550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部21、工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道車牌識別儀施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量 2鋼筋綁扎質量3基礎砼強度C404法蘭盤（mm）300145地腳螺栓（mm）3M123006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：高速公路機電工程監表4施工放樣報驗單承包單位： 合同段：JD1 監理單位： 編 號：致 監理工程師 ：根據合同要求，我們已經完成 廣場收費島的基礎施工放樣工作，具體22、樁號如下，請予查驗。 樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備 注灰寨收費站入口收費島頭、島尾、島身島上手孔、路肩人孔、集水井出口收費島頭、島尾、島身島上手孔、路肩人孔、集水井查驗結果： 承包人： 日期： 年 月 日 監理意見： 駐地監理工程師： 日期： 年 月 日由承包人呈報二份，作出結論后駐地辦留檔一份，另一份退承包人。 收費島配筋施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭/島尾配筋（mm）L=2000 1211L=3000 1413L23、=2000 1223L=1500 146L=2500 104L=3000 148L=1500 147L=2000 129L=2500 104L=1800 103L=1500 143L=2000 108符合設計要求2收費島身配筋(mm)L=16000 1212L=2800 1212L=3000 1212L=1800 8224符合設計要求3布筋間距誤差（mm） 104立柱埋深10自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：收費島模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次24、檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭模板間距（mm） 2200（5）2收費島身模板間距（mm） 300（5）3收費島尾模板間距（mm） 2200（5）4鋼筋保護層厚度（mm）105模板材質、質量鋼模，表面光滑、無銹蝕、變形6模板安裝質量緊固密實、定位準確自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：收費島澆筑施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1頂面高程（mm） 1800 （40）2收費島平面尺寸（長寬）（mm） 4000025、2200 （20）3收費島頭壁厚（mm） 300 （5）4收費島身壁厚（mm） 300 （ 5）5砼強度（島頭）C406砼強度（島身、島尾）C407外觀質量表面光滑平整，無裂紋、脫落、麻面現象自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：收費島配筋施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭/島尾配筋（mm）L=2000 1211L=3000 1413L=2000 1223L=1500 146L=2500 104L=3000 148L=1526、00 147L=2000 129L=2500 104L=1800 103L=1500 143L=2000 108符合設計要求2收費島身配筋(mm)L=21000 1224L=1800 8424符合設計要求3布筋間距誤差（mm） 104立柱埋深10自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：收費島模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭模板間距（mm） 2200（5）2收費島身模板間距（mm） 300（5）3收費島尾模板間27、距（mm） 2200（5）4鋼筋保護層厚度（mm）105模板材質、質量鋼模，表面光滑、無銹蝕、變形6模板安裝質量緊固密實、定位準確自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：收費島澆筑施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1頂面高程（mm） 1800 （40）2收費島平面尺寸（長寬）（mm） 600002200 （20）3收費島頭壁厚（mm） 300 （5）4收費島身壁厚（mm） 300 （ 5）5砼強度（島頭）C406砼強度（島身28、島尾）C407外觀質量表面光滑平整，無裂紋、脫落、麻面現象自檢意見： 簽名： 日期：監理意見： 簽名： 日期：預埋鍍鋅鋼管施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位信號（電力）管道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1管孔數及規格、數量61144mm2焊接質量焊縫飽滿均勻、無咬邊、焊穿、去除焊渣、涂銀漆3管口處理管口倒角、無毛刺4敷設質量線性順直、箍筋焊實、牢固5回填方式符合設計要求自檢意見： 簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：高速公路機電工程監表4施工放樣報驗單承包單位： 合同段：29、JD1 監理單位： 編 號：致 監理工程師 ：根據合同要求，我們已經完成 出、入口廣場攝像機的基礎施工放樣工作，具體樁號如下，請予查驗。 樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備 注灰寨收費站出口廣場攝像機出口遙控攝像機出口廣場攝像機手孔出口遙控攝像機手孔入口廣場攝像機入口廣場攝像機入口廣場攝像機手孔入口廣場攝像機手孔查驗結果： 承包人： 日期： 年 月 日 監理意見： 駐地監理工程師： 日期： 年 月 日由承包人呈報二份，作出結論后駐地辦留檔一份，另一份退承包人。 基礎基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部30、位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）14002基坑寬度（mm）14003基坑底部高程（mm）20004基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：基礎現場施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量L=1200 1210L=1850 1216L=4500 882鋼筋綁扎質量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3基礎砼強度C304法蘭盤（31、mm）800800165地腳螺栓（mm）12M2012006預埋件定位情況符合設計要求7基礎尺寸（mm）120012002000 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）9002基坑寬度（mm）9003基坑底部高程（mm）11004基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C32、10自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路工程施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1基礎鋼筋數量L=3460 87L=1425 820L=940 8122鋼筋綁扎質量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3模板安裝質量緊固密實、定位準確4模板材質木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔下覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項33、工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1孔內尺寸（長寬高）（mm）660660900（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質量手孔表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現象9砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：手孔上覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外34、緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：集水井基坑施工質量檢查表編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值檢 驗 值1基坑長度（mm）20302基坑寬度（mm）9703基坑底部高程（mm）實測值4基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C15自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：集35、水井模板安裝質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路工程施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值檢 驗 值1基礎鋼筋數量2鋼筋綁扎質量3模板安裝質量緊固密實、定位準確4模板材質木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：集水井下覆施工質量檢查表 編 號：項目名稱高速公路項目施工單位合同號JD1監理單位單位工程機電工程分部工程收費設施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設計值檢 驗 值1孔內尺寸（長寬高）（mm）1450500實測值（20）2集水井壁厚（mm）240（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質量表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現象9砼強度C25自檢意見：簽名： 日期：監理意見：簽名： 日期：