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1、高速公路機電工程監(jiān)表4施工放樣報驗單承包單位： 合同段：JD1 監(jiān)理單位： 編 號：致 監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 收費廣場人（手）井 的施工放樣工作，具體樁號如下，請予查驗。 樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注填樁號幾號島人井或手井人（手）井施工放樣查驗結(jié)果： 承包人： 日期： 年 月 日 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日手孔基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位強電或弱電手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）12、0302基坑寬度（mm）10303基坑底部高程（mm）17504基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C10自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱xx高速公路工程施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量L=3980 810L=2035 820L=1070 8122鋼筋綁扎質(zhì)量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確4模板材質(zhì)木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔下覆施工3、質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1孔內(nèi)尺寸（長寬高）（mm）7907901500（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環(huán)安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質(zhì)量手孔表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現(xiàn)象9砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔上覆施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單4、位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位手孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質(zhì)量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩(wěn)，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：人孔基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）1705、02基坑寬度（mm）14003基坑底部高程（mm）15604基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C10自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：人孔模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱xx高速公路工程施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量L=1530 1211L=2210 127L=2325 1238L=7580 810L=1630 66L=2310 66L=1410 882鋼筋綁扎質(zhì)量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確4模板6、材質(zhì)木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：人孔下覆施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1孔內(nèi)尺寸（長寬高）（mm）146011601250 （20）2人孔壁厚（mm）120（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環(huán)安裝安裝牢固7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質(zhì)量手孔表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現(xiàn)象9砼強度C25自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：人孔上覆7、施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位人孔施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質(zhì)量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩(wěn)，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/8、部位霧燈基礎(chǔ)施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）20020085地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400350 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位手動欄桿基礎(chǔ)施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許9、偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400350 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位通行信號燈施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強10、度C404法蘭盤（mm）20020085地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400350 (10)8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位自動欄桿施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）411、M187606預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400770 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位車道攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）35035085地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（m12、m）400400350 (10)8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位車型識別攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）15585地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400350（10）8模板安裝情況緊固密實、定13、位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位費額顯示器施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）30030085地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）400400350（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面14、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位OBU施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）360360145地腳螺栓（mm）4M183506預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 15、日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位無人自助發(fā)卡機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）20801270400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工16、單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場配電箱施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）800450400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場17、照明配電箱施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）5地腳螺栓（mm）6預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）800450400（10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎(chǔ)A施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（m18、m）20002基坑寬度（mm）10003基坑底部高程（mm）15004基坑軸線偏位（mm）105砼強度C40自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎(chǔ)A施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量L=1000 820L=1475 1424L=3880 882鋼筋綁扎質(zhì)量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）600700145地腳螺栓（mm）8M2213019、06預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）200010001500 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道天線基礎(chǔ)B施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）500500145地腳螺栓（mm）4M163006預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺20、寸（mm）600600600 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道費額顯示器施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）30085地腳螺栓（mm）3M123006預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情21、況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道自動欄桿施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）360360145地腳螺栓（mm）4M123006預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）550550550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿922、基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道車牌識別儀施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量 2鋼筋綁扎質(zhì)量3基礎(chǔ)砼強度C404法蘭盤（mm）30085地腳螺栓（mm）3M123006預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）500500550 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：23、簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：潮惠高速公路機電工程監(jiān)表4施工放樣報驗單承包單位： 合同段：JD1 監(jiān)理單位： 編 號：致 監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 廣場收費島（根據(jù)實際情況填寫幾號島） 的基礎(chǔ)施工放樣工作，具體樁號如下，請予查驗。 樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注灰寨收費站入口收費島頭、島尾、島身島上手孔、路肩人孔、集水井出口收費島頭、島尾、島身島上手孔、路肩人孔、集水井查驗結(jié)果： 承包人： 日期： 年 月 日 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日收費島配筋施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程24、機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭/島尾配筋（mm）L=200 1211L=300 1413L=200 1223L=150 146L=250 104L=300 148L=150 147L=200 129L=250 104L=180 103L=150 143L=200 108符合設(shè)計要求2收費島身配筋(mm)L=16000 1212L=2800 1212L=3000 1212L=1800 8224符合設(shè)計要求3布筋間距誤差（mm） 104立柱埋深10自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：收費島25、模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭模板間距（mm） 2200（5）2收費島身模板間距（mm） 300（5）3收費島尾模板間距（mm） 2200（5）4鋼筋保護層厚度（mm）105模板材質(zhì)、質(zhì)量鋼模，表面光滑、無銹蝕、變形6模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：收費島澆筑施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程26、機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位MTC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1頂面高程（mm） 180 （40）2收費島平面尺寸（長寬）（mm）400002200（20）3收費島頭壁厚（mm）300（5）4收費島身壁厚（mm）300（5）5砼強度（島頭）C406砼強度（島身、島尾）C407外觀質(zhì)量表面光滑平整，無裂紋、脫落、麻面現(xiàn)象自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：收費島配筋施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道施工日期檢27、驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭/島尾配筋（mm）L=200 1211L=300 1413L=200 1223L=150 146L=250 104L=300 148L=150 147L=200 129L=250 104L=180 103L=150 143L=200 108符合設(shè)計要求2收費島身配筋(mm)L=21000 1224L=1800 8424符合設(shè)計要求3布筋間距誤差（mm） 104立柱埋深10自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：收費島模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工28、程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1收費島頭模板間距（mm） 2200（5）2收費島身模板間距（mm） 300（5）3收費島尾模板間距（mm） 2200（5）4鋼筋保護層厚度（mm）105模板材質(zhì)、質(zhì)量鋼模，表面光滑、無銹蝕、變形6模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：收費島澆筑施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位ETC車道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值29、1頂面高程（mm） 1800 （40）2收費島平面尺寸（長寬）（mm） 600002200 （20）3收費島頭壁厚（mm） 300 （5）4收費島身壁厚（mm） 300 （ 5）5砼強度（島頭）C406砼強度（島身、島尾）C407外觀質(zhì)量表面光滑平整，無裂紋、脫落、麻面現(xiàn)象自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見： 簽名： 日期：預(yù)埋鍍鋅鋼管施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位信號（電力）管道施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1管孔數(shù)及規(guī)格、數(shù)量61144mm2焊接質(zhì)量焊30、縫飽滿均勻、無咬邊、焊穿、去除焊渣、涂銀漆3管口處理管口倒角、無毛刺4敷設(shè)質(zhì)量線性順直、箍筋焊實、牢固5回填方式符合設(shè)計要求自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：潮惠高速公路機電工程監(jiān)表4施工放樣報驗單承包單位： 合同段：JD1 監(jiān)理單位： 編 號：致 監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 出、入口廣場攝像機 的基礎(chǔ)施工放樣工作，具體樁號如下，請予查驗。 樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注灰寨收費站出口廣場攝像機出口遙控攝像機出口廣場攝像機手孔出口遙控攝像機手孔入口廣場攝像機入口廣場攝像機入口廣場攝像機手孔入口廣場攝像機手孔查驗結(jié)果： 承包人： 日期： 年 月 日 監(jiān)理意見31、： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日基礎(chǔ)基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）14002基坑寬度（mm）14003基坑底部高程（mm）20004基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C15自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：基礎(chǔ)現(xiàn)場施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日32、期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量L=1332 1210L=1300 86填寫時注意核對圖紙數(shù)據(jù)2鋼筋綁扎質(zhì)量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤差小于10mm3基礎(chǔ)砼強度C304法蘭盤（mm）350350165地腳螺栓（mm）4M2012006預(yù)埋件定位情況符合設(shè)計要求7基礎(chǔ)尺寸（mm）120012002000 （10）8模板安裝情況緊固密實、定位準確、支撐牢固、無變形漏漿9基本外觀情況無明顯蜂窩麻面、崩邊角、脹模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工33、程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基坑長度（mm）9002基坑寬度（mm）9003基坑底部高程（mm）11004基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C10自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱xx高速公路工程施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量L=3460 87L=1425 820L=940 8122鋼筋綁扎質(zhì)量綁扎牢固、不滑動、不遺漏、間距誤34、差小于10mm3模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確4模板材質(zhì)木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔下覆施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1孔內(nèi)尺寸（長寬高）（mm）660660900（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環(huán)安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質(zhì)量手孔表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現(xiàn)象9砼強度C25自檢意見： 簽35、名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：手孔上覆施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位廣場攝像機施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值或允許偏差檢 驗 值1蓋板外緣與口圈間隙（mm）32蓋板邊緣與口圈高差（mm）133蓋板外觀質(zhì)量表面平整，無蜂窩、麻面、缺角等缺陷。4蓋板與口圈接合情況平穩(wěn)，無翹曲5蓋板與相鄰路面高差(mm)0， +506砼強度C25自檢意見： 簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：集水井基坑施工質(zhì)量檢查表編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單36、位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值檢 驗 值1基坑長度（mm）20302基坑寬度（mm）9703基坑底部高程（mm）實測值4基坑軸線偏位（mm）105墊層砼強度C15自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：集水井模板安裝質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱xx高速公路工程施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值檢 驗 值1基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量2鋼筋綁扎質(zhì)量3模板安裝質(zhì)量緊固密實、定位準確4模板材質(zhì)木模、鋼模自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：集水井下覆施工質(zhì)量檢查表 編 號：項目名稱高速公路xx段（含xx支線）施工單位合同號JD1監(jiān)理單位單位工程機電工程分部工程收費設(shè)施分項工程收費土建樁號/部位集水井施工日期檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計值檢 驗 值1孔內(nèi)尺寸（長寬高）（mm）1450500實測值（20）2集水井壁厚（mm）240（5）3積水罐定位（mm）4穿釘距離（mm）5穿釘間垂直度（mm）6拉線環(huán)安裝7管口造型外觀造型美觀，表面平光8外觀質(zhì)量表面平整，無裂紋、脫落、蜂窩、麻面現(xiàn)象9砼強度C30自檢意見：簽名： 日期：監(jiān)理意見：簽名： 日期：