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1、表1工程項目基本情況表 工程名稱工程地點工程總造價（萬元）建筑面積（M2）合同備案編號計劃開工時間 年 月 日計劃竣工時間 年 月 日質量創(chuàng)優(yōu)計劃安全、文明施工創(chuàng)優(yōu)計劃安監(jiān)登記編號質監(jiān)登記編號施工許可證編號建設單位項目負責人電 話施工總承包企業(yè)項目經(jīng)理電 話監(jiān)理企業(yè)項目總監(jiān)電 話主要分包施工企業(yè)分包工程內容分包工程量（萬元）主要分包施工企業(yè)分包工程內容分包工程量（萬元）主要分包施工企業(yè)分包工程內容分包工程量（萬元）勘察單位資質等級設計單位資質等級檢測單位資質類別檢測單位資質類別施工圖審查單位資格類別預計打樁時間 年 月 日至 年 月 日預計基礎施工時間 年 月 日至 年 月 日預計主體施工時間2、 年 月 日至 年 月 日預計裝飾裝修時間 年 月 日至 年 月 日注：本表由施工總承包企業(yè)在工程取得施工許可證后填寫，“主要分包施工單位”應在專業(yè)分包企業(yè)和主要的勞務分包企業(yè)確定后及時填寫，如委托了多家檢測單位的應逐一填寫。表2施工企業(yè)（分包企業(yè)）項目部關鍵崗位人員及變更情況表施工企業(yè)（分包企業(yè)）： 安全生產(chǎn)許可證號：主項資質等級： 進xx市區(qū)施工備案（登記）證編號：企業(yè)（分公司）負責人： 電話：備案登記情況姓 名崗 位專 業(yè)上崗資格證書號電 話到崗日期離崗日期備注資質證書號安全考核證書號人員變更情況姓 名崗 位專 業(yè)上崗資格證書號電 話被變更人記錄人注：本表由建筑施工企業(yè)填寫，施工總承包企3、業(yè)和分包企業(yè)應分別填寫。人員變更應附相關的批準證明文件，項目經(jīng)理變更時應填寫資質證書號和安全考核合格證號。表3監(jiān)理企業(yè)項目監(jiān)理部人員及變更情況表監(jiān)理企業(yè)： 資 質： 監(jiān)理范圍： 企業(yè)（分公司）負責人： 電 話：備案登記情況姓名崗位專業(yè)上崗資格證書號電話到崗日期離崗日期備注崗位證書號安全考核證號崗位證書號安全考核證號人員變更情況姓名崗位專業(yè)上崗資格證書號電話變更日期被變更人記錄人注：本表由監(jiān)理企業(yè)填寫。人員變更應附相關的批準證明文件，項目總監(jiān)和安全監(jiān)理人員變更時應注明崗位證書號和安全考核證號。表4施工組織設計、專項施工方案審批及變更情況記錄表序號施工組織設計或專項施工方案名稱專家論證日期專家論證4、組織單位專家姓名施工企業(yè)審批情況監(jiān)理企業(yè)審批情況計劃實施日期備注批準日期批準人批準日期批準人12345678注：本表由建筑施工企業(yè)填寫。專業(yè)分包企業(yè)編制的專項施工方案應在備注中注明專業(yè)分包企業(yè)的名稱，并在“施工企業(yè)審批情況”欄中分別注明專業(yè)分包企業(yè)和總承包企業(yè)的批準時間和批準人。如出現(xiàn)變更，應在“備注”中注明被替代的方案的序號。表5監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則審批及變更情況記錄表序號監(jiān)理規(guī)劃或監(jiān)理實施細則名稱批準日期批準人計劃實施日期備注123456789101112注：本表由監(jiān)理企業(yè)填寫，如出現(xiàn)變更，應在“備注”中注明被替代的監(jiān)理規(guī)劃或監(jiān)理實施細則的序號表6-1重點環(huán)節(jié)驗收情況記錄表驗收項目名稱驗5、收日期驗收部位（或階段）驗收結論驗收人簽名施工企業(yè)工程項目部項目監(jiān)理部建設單位注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫。重點環(huán)節(jié)包括樁基工程、基礎工程、主體工程、節(jié)能分部工程和竣工驗收及安全生產(chǎn)文明施工等內容。如“驗收結論”為“不合格”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽，按規(guī)定需監(jiān)理企業(yè)參加驗收的，參加驗收的監(jiān)理人員應辦理簽字手續(xù)。表6-2基礎施工階段安全生產(chǎn)文明施工驗收情況明細表序號驗收內容項目部驗收時間項目部驗收結果項目部驗收人簽名施工企業(yè)驗收結果施工企業(yè)驗收人簽名項目監(jiān)理部復核結果項目監(jiān)理部復核人簽名1現(xiàn)場圍檔連續(xù)設置，材料、高度及美化情況符合要求2工地大門設置了企業(yè)標志，門衛(wèi)及進出人員登記6、制度、記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路已采用混凝土硬化6臨時設施質量保證資料及安裝方案等資料齊全7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全9現(xiàn)場消防設施符合要求10施工用電采用TN-S保護接零系統(tǒng)11已實行三級配電三級保護12臨時用電干線附設符合要求13已安裝的建筑起重機械登記備案手續(xù)符合要求14安全生產(chǎn)規(guī)章制度齊全15安全生產(chǎn)責任書按要求簽訂16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經(jīng)安全教育及安全技術交底注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫，驗收結果應填寫“符合”或“不符合”，如該驗收項目缺項的，應填寫“/”。如“驗收結論”有一項為“不符合7、”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽。表6-3主體施工階段安全生產(chǎn)文明施工驗收情況明細表序號驗收內容項目部驗收時間項目部驗收結果項目部驗收人簽名施工企業(yè)驗收結果施工企業(yè)驗收人簽名項目監(jiān)理部復核結果項目監(jiān)理部復核人簽名1現(xiàn)場圍檔完整、清潔情況符合要求2工地大門進出人員登記記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路、外腳手架基礎及鋼筋堆場等已采用混凝土硬化6吸煙室、茶水亭、食堂、浴室、廁所等“五小設施”符合要求7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全、有效9高層建筑安裝的消防立管管徑及消防接口符合要求10已安裝的建筑起重機械登記備案手續(xù)符合要求11各類8、小型施工機械均已辦理驗收手續(xù)12外腳手架立桿基礎、掃地桿及立桿間距符合要求13連墻件構造及間距符合要求14外腳手架按規(guī)定進行驗收15樓梯臨邊、電梯口防護到位16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經(jīng)安全教育及安全技術交底注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫，驗收結果應填寫“符合”或“不符合”，如該驗收項目缺項的，應填寫“/”。如“驗收結論”為“不符合”的，應重新組織驗收。驗收人簽名不得代簽。表7危險性較大分部分項工程施工管理情況記錄表危險性較大工程名稱工作內容日期參加人員簽名施工企業(yè)工程項目部監(jiān)理企業(yè)注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫。危險性較大工程包括深基坑工程、高大模板工程、建筑起重機械裝9、拆施工、高處作業(yè)吊籃搭拆施工以及法律法規(guī)和市建委規(guī)定的其他內容。“工作內容”包括安全技術交底會以及各級的安全檢查。“參加人員簽名”應填寫施工企業(yè)、工程項目部和監(jiān)理企業(yè)進行交底的人員以及參加安全檢查的人員，簽名不得代簽。安全技術交底會的記錄和安全檢查的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。表8民工學校（技能培訓）開展情況記錄表開課日期科目名稱參加人數(shù)授課教師簽名總校（企業(yè)）巡查人員簽名備注注：本表由施工企業(yè)填寫，授課教師和總校巡查人員必須本人簽名，不得代簽。表9-1施工企業(yè)（分包企業(yè)）自查情況記錄表企業(yè)名稱：浙江新中源建設有限公司檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備10、注復查時間復查人復查結果注：本表由施工企業(yè)填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為企業(yè)（包括總公司、區(qū)域公司和分公司）內部相關職能部門根據(jù)企業(yè)檢查制度對項目部進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等，其中安全生產(chǎn)文明施工檢查頻率為企業(yè)每月1次。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。企業(yè)簽發(fā)的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。如果是根據(jù)監(jiān)管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節(jié)前檢查等等。表9-2施工企業(yè)（分包企業(yè)）項目部自查情況記錄表企業(yè)名稱：浙江新中源建設11、有限公司檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由施工企業(yè)填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為工程項目部根據(jù)企業(yè)和項目部的檢查制度對施工現(xiàn)場進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等，其中安全生產(chǎn)文明施工檢查頻率為每半個月1次。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。項目部簽發(fā)的整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。如果是根據(jù)監(jiān)管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節(jié)前檢查等等。表9-3項目監(jiān)理部檢查情況記錄12、表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由項目監(jiān)理部填寫，對危險性較大工程的安全檢查情況不需在此重復記錄。記錄的內容為項目監(jiān)理部根據(jù)企業(yè)和項目監(jiān)理部的檢查制度對施工現(xiàn)場進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。項目監(jiān)理部簽發(fā)的整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。如果是根據(jù)監(jiān)管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節(jié)前檢查等等。表9-4監(jiān)理企業(yè)自查情況記錄表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編13、號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由監(jiān)理企業(yè)填寫。記錄的內容為企業(yè)（包括總公司、區(qū)域公司和分公司）內部相關職能部門根據(jù)企業(yè)檢查制度對項目監(jiān)理部進行檢查的情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。監(jiān)理企業(yè)簽發(fā)的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。如果是根據(jù)監(jiān)管部門的要求組織的專項檢查，“備注”中應注明專項檢查的名稱，如防汛防臺專項檢查、“十一”節(jié)前檢查等等。表9-5建設單位檢查情況記錄表檢查日期檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注復查時間復查人復查結果注：本表由建設單位填寫。記錄的內容為建14、設單位對項目部、項目監(jiān)理部關鍵崗位人員到位、施工監(jiān)理單位檢查制度執(zhí)行、施工現(xiàn)場安全質量及文明施工等方面的檢查情況。“檢查內容”填寫安全檢查、質量檢查、綜合檢查等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。建設單位簽發(fā)的整改通知書、整改報告、復查報告等資料應作為附件備查。表10-1建設單位支付工程款及安全防護、文明施工措施費用情況記錄表合同總金額： （萬元） 其中：安全生產(chǎn)文明施工措施費用金額 （萬元）序號支付日期支付金額（萬元）其中：安全生產(chǎn)文明施工措施費用金額（萬元）施工單位確認簽名備注注：本表由建設單位和施工單位填寫。表10-2施工單位安全防護、文明施工措施費用15、使用情況記錄表合同總金額： （萬元） 其中：安全生產(chǎn)文明施工措施費用金額 （萬元）序號使用日期使用金額（萬元）用途項目經(jīng)理簽名項目總監(jiān)簽名備注注：本表由施工單位和監(jiān)理單位填寫。表11-1監(jiān)管部門檢查情況記錄表檢查日期檢查單位名稱檢查內容檢查人員簽名整改通知書編號檢查結果備注 注：本表由監(jiān)管部門填寫。記錄的內容為各級建設行政主管部門和監(jiān)管部門對現(xiàn)場的檢查情況 。“檢查內容”填寫建筑市場行為檢查、安全檢查、質量檢查、民工管理及各類專項檢查等等。“檢查人員簽名”不得代簽。“檢查結果”為限期整改或停工整改或不需整改。相關整改通知書、整改報告、復查報告或檢查記錄等資料應作為附件備查。表11-2基礎施工階16、段安全生產(chǎn)文明施工重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查情況明細表檢查時間： 檢查單位： 檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1現(xiàn)場圍檔連續(xù)設置，材料、高度及美化情況符合要求2工地大門設置了企業(yè)標志，門衛(wèi)及進出人員登記制度、記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路已采用混凝土硬化6臨時設施質量保證資料及安裝方案等資料齊全7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全9現(xiàn)場消防設施符合要求10施工用電采用TN-S保護接零系統(tǒng)11已實行三級配電三級保護12臨時用電干線附設符合要求13已安裝的建筑起重機械登記備案手續(xù)符合要求14安全生產(chǎn)規(guī)章制度齊全15安全生產(chǎn)責任書按要求簽訂16專項施工17、方案審批程序符合要求17施工人員已經(jīng)安全教育及安全技術交底18施工企業(yè)驗收情況是否符合實際情況19監(jiān)理企業(yè)復核情況是否符合實際情況注：本表由建設行政主管部門或建筑安全監(jiān)督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。表11-3主體施工階段安全生產(chǎn)文明施工重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查情況明細表檢查時間： 檢查單位： 檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1現(xiàn)場圍檔完整、清潔情況符合要求2工地大門進出人員登記記錄齊全3“七牌二圖”齊全4進出車輛沖洗裝置齊全，沖洗制度落實5主要道路、外腳手架基礎及鋼筋堆場等已采用混凝土硬化618、吸煙室、茶水亭、食堂、浴室、廁所等“五小設施”符合要求7食堂餐飲服務許可證有效8食堂及小賣部人員健康證齊全、有效9高層建筑安裝的消防立管管徑及消防接口符合要求10已安裝的建筑起重機械登記備案手續(xù)符合要求11各類小型施工機械均已辦理驗收手續(xù)12外腳手架立桿基礎、掃地桿及立桿間距符合要求13連墻間構造及間距符合要求14外腳手架按規(guī)定進行驗收15樓梯臨邊、電梯口防護到位16專項施工方案審批程序符合要求17施工人員已經(jīng)安全教育及安全技術交底18現(xiàn)場圍檔完整、清潔情況符合要求19工地大門進出人員登記記錄齊全注：本表由建設行政主管部門或建筑安全監(jiān)督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目19、缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。表11-4基礎施工階段工程質量重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查情況明細表檢查時間： 檢查單位： 檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1深基坑支護方案、挖土方案審批及專家論證情況2抽查主要建筑原材料質量證明文件和見證取樣檢測情況3施工圖設計文件重大變更審圖情況4樁基質量檢測方案及檢測不合格處理情況5基礎結構實體檢測方案及不合格處理情況注：本表由建設行政主管部門或工程質量監(jiān)督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。表11-5主體、裝修施工20、階段工程質量重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查情況明細表 檢查時間： 檢查單位： 檢查人：序號檢查內容檢查結果備注1高大支模架施工方案審批及專家論證情況2抽查主要建筑原材料質量證明文件和見證取樣檢測情況3施工圖設計文件重大變更審圖情況4混凝土（鋼結構）工程結構實體檢測方案及檢測不合格處理情況5節(jié)能實體檢測方案及檢測不合格處理情況6混凝土外觀質量注：本表由建設行政主管部門或工程質量監(jiān)督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。表11-6工程質量竣工驗收階段重點環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查情況明細表檢查時間： 檢查單位： 檢查人： 序21、號檢查內容檢查結果備注1竣工驗收程序及驗收人員組成情況2工程建設強制性標準執(zhí)行情況3住宅工程質量分戶驗收情況4對功能性質量檢測情況5現(xiàn)場觀感質量和使用功能情況注：本表由建設行政主管部門或工程質量監(jiān)督部門填寫，檢查結果應填寫“符合”或“不符合”，如該檢查項目缺項的，應填寫“/”，檢查人簽名不得代簽；備注中應填寫具體的部位及檢查情況等內容。表12行政處罰等不良行為情況記錄表序號處罰內容決定單位決定日期備注注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫，記錄工程在施工過程中受到有關部門處罰、通報批評等不良行為的情況。如涉及個人的不良行為，則應在“備注”中注明被處罰人的姓名、職務。 表13創(chuàng)優(yōu)、獲獎情況記錄表序號獲獎名稱決定單位決定日期備注注：本表由施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)填寫，記錄工程在施工過程中受到有關部門表彰、獎勵的情況。如涉及個人的表彰、獎勵，則應在“備注”中注明被表彰、被獎勵人的姓名、職務。 表14工程項目信用評價匯總表項目信用評價分： 評價結果： 蓋章： 日期：注：由工程所在地建設行政主管部門根據(jù)“xx市建筑業(yè)信用評價系統(tǒng)”的評價得分進行匯總評價，評價意見為“符合要求”、“基本符合要求”、“不符合要求”三類。