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年月日施工單位意見：項目經理：年月日監理單位意見：總監理工程師：年月日注：1、安全自檢按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-11）評定，評價表附后；2、本表由施工單位填寫，建設單位、監理單位按建筑施工安全檢查標準對自檢情況提出合理意見；3、本表一式四份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。說明：此表后面附：工程安全生產自我評定詳細內容；建筑工程安全檢查評分匯總表；表6.1.9-3.1；表6.1.9-3.2；表6.1.9-3.5；表6.1.9-3.6；表6.1.9-3.7；5、表6.1.9-3.8；表6.1.9-3.12；表6.1.9-3.13；工程安全生產自我評定我單位施工的xx路改造工程，包括雨污水工程、道路、人行道等工程，工程建設地點位于xx，長度為710m，沿線交通主要以小型車輛為主?？傇靸r約1259.46萬元，施工工期。開工至今，約完成工程總形象進度的30%，雨污水管道、道路工程及人行道工程基本結束。施工現場建立了合理的安全生產責任制，開工至今未發生安全生產事故，對于工程安全生產，我項目部做了如下工作：1、 以創建蘇州市文明工地為目標，確保零傷亡事故，安全責任落實到個人，獎罰分明。2、 根據項目特征，編制合理的施工組織設計及相應的專項施工方案，并嚴格按要求6、執行。3、 所有現場人員進場前進行安全三級教育，合格上崗，并定期組織安全教育及各項培訓，及時作好技術交底工作，特種作業人員持證上崗，由專職安全員負責定期檢查。4、 門衛設專人24小時看管，進出人員、車輛進行登記，建立治安保衛制度，實行封閉管理。5、 材料按施工組織設計平面圖堆放整齊，設置標牌，施工中做到工完場地清。6、 現場機械檢驗合格后進場，施工機械操作人員必須持證上崗，嚴格按照操作規程進行施工，并定期檢查和保養。施工機械下班后有序整齊的停放在平面圖規定的機械停放位置，鎖好駕駛室（操作室）門窗，拉上駐車制動閘。7、 休息區及辦公區分開設置，物品按要求擺放，無亂扔亂拋垃圾現場，由垃圾桶集中處理7、至垃圾指定堆放地點，并定期統一清運處理，周遍環境良好，無不安全因素。現場設置健全的防火制度，滅火、消防器材按要求設置，擺放到位，并安排專人負責，定期檢查。8、 施工現場大門口設置五牌一圖，相應部位設置安全宣傳標語，現場設置民工學校，并設有相應學習的宣傳欄、讀報欄及棋牌娛樂設施。9、 建立良好的衛生責任制，廁所、淋浴間每天專人清掃，生活垃圾裝袋后統一處理；項目部設置專門的安全急救小組，并配備必須的急救藥品、器材等，定期組織開展衛生防病宣傳教育。10、 所有進入施工現場人員必須全部佩帶安全帽，并有專職安全員每日檢查，及時處理。11、 現場編制合理的安全施工用電方案，用電嚴格按照TN-S系統，三級配8、電兩級保護原則設置，過路線路架空處理，室內照明按規定設置，所有線路為新購電線，防止舊線老化造成事故，并由電工定期巡檢，發現問題及時處理，并做好相應的記錄。12、 施工機具嚴格按建筑機械使用安全技術規程放置及合理使用，并由電工隨時檢查有無漏電、保護接零、保護裝置是否靈敏，檢驗合格后投入使用。 xx路改造工程項目部2013-11-30表6.1.9-3.1 安全管理檢查評分表 序號檢查項目扣 分 標 準應得分數扣減分數實得分數1保證項目安全生產責任制未建立安全責任制的扣10分各級各部門未執行責任制的扣46分經濟承包中無安全生產指標的扣10分未制定各工種安全技術操作規程的扣10分未按規定配備專（兼）職9、安全員的扣10分管理人員責任制考核不合格的扣5分100102目標管理未制定安全管理目標（傷亡控制指標和安全達標、文明施工目標）的扣10分未進行安全責任目標分解的扣10分無責任目標考核規定的扣8分考核辦法未落實或落實不好的扣5分100103施工組織設 計施工組織設計中無安全措施的扣10分施工組織設計中未經審批的扣10分專業性較強的項目未單獨編制安全施工組織設計的扣8分安全措施不全面的扣24分安全措施無針對性的扣68分安全措施未落實的扣8分10284分（部分項）工程安全技術交底無書面安全技術交底的扣10分交底針對性不強的扣46分交底不全面的扣4分交底未履行簽字手續的扣24分10375安全檢查無定期10、安全檢查制度的扣5分安全檢查無記錄的扣5分檢查出事故隱患整改做不到定人、定時間、定措施的扣26分對重大事故隱患整改通知書所列項目未如期完成的扣5分10286安全教育無安全教育制度的扣10分新入場工人未進行三級安全教育的扣10分無具體安全教育內容的扣68分變換工種時未進行安全教育的扣10分每有一人不懂本工種安全技術操作規程的扣2分施工管理人員未按規定進行年度培訓的扣5分專職安全員未按規定進行年度培訓考核或考核不合格的扣5分10010小 計607537一般項目班前安全活 動未建立班前安全活動制度的扣10分班前安全活動無記錄的扣2分100108特種作業持證上崗一人未經培訓從事特種作業的扣4分一人未持11、操作證上崗的扣2分10289生產安全事故處理生產安全事故未按規定報告的扣35分生產安全事故未按事故調查分析規定處理的扣10分未建立生產安全事故檔案的扣4分1001010安全標志無現場安全標志布置總平面圖的扣5分現場未按總平面圖設置安全標志的扣5分10010小 計40040檢查項目合計100991注：1每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分。3該表換算到匯總表后10該表檢查項目實得分數合計除以100。表6.1.9-3.2 文明施工檢查評分表 序號檢查項目扣分標準應得分數扣減分數實得分數1保證項目現場圍擋在市區主要路段的工地周圍未12、設置高于2.5m的圍擋扣10分一般路段的工地周圍未設置高于1.8m的圍擋扣10分圍擋材料不堅固、不穩定、不整潔、不美觀扣57分圍擋沒有沿工地四周連續設置的扣35分100102封閉管理施工現場進出口無大門的扣3分無門衛和無門衛制度的扣3分進入施工現場不佩戴工作卡的扣3分門頭未設置企業標志的扣3分10373施工場地工地地面未做硬化處理的扣5分道路不暢通的扣5分無排水設施、排水不通暢的扣4分無防止泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3分工地有積水的扣2分工地未設置吸煙處、隨意吸煙的扣2分溫暖季節無綠化布置的扣4分100104材料堆放建筑材料、構件、料具不按總平面布局堆放的扣4分料堆未掛13、名稱、品種、規格等標牌的扣2分堆放不整齊的扣3分未做到工完場地清的扣3分建筑垃圾堆放不整齊、未標出名稱、品種的扣3分易燃易爆物品未分類存放的扣4分10375現場住宿在建工程兼作住宿的扣8分施工作業區與辦公、生活區不能明顯劃分的扣6分宿舍無保暖和防煤氣中毒措施的扣5分宿舍無消暑和防蚊蟲叮咬措施的扣3分無床鋪、生活用品放置不整齊的扣2分宿舍周圍環境不衛生、不安全的扣3分100106現場防火無消防措施、制度或無滅火器材的扣10分滅火器材配置不合理的扣5分無消防水源（高層建筑）或不能滿足消防要求的扣8分無動火審批手續和動火監護的扣5分10010小計60654（續表）序號檢查項目扣分標準應得分數扣減分數14、實得分數7一般項目治安綜合治理生活區未給工人設置學習和娛樂場所的扣4分未建立治安保衛制度的、責任未分解到人的扣35分治安防范措施不力，常發生失盜事件的扣35分8088施工現場標牌大門口處掛的五牌一圖、內容不全，缺一項扣2分標牌不規范、不整齊的扣3分無安全標語的扣5分無宣傳欄、讀報欄、黑板報等，扣5分8089生活設施廁所不符合衛生要求的扣4分無廁所，隨地大小便的扣8分食堂不符合衛生要求的扣8分無衛生責任制的扣5分不能保證供應衛生飲水的扣10分無淋浴室或淋浴室不符合要求的扣5分生活垃圾未及時清理，未裝容器，無專人管理的扣35分80810保健急救無保健醫藥箱的扣5分無急救措施和急救器材的扣8分無經培15、訓的急救人員的扣4分未開展衛生防病宣傳教育的扣4分80811社區服務無防粉塵、防噪音措施扣5分夜間未經許可施工的扣8分現場焚燒有毒、有害物質的扣5分未建立施工不擾民措施的扣5分808小計40040檢查項目合計100694注： 1每項最多扣減分數不大于該項應得分數。2保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分。3該表換算到匯總表后得分20該表檢查項目實得分數合計除以100。表6.1.9-3.5 基坑支護安全檢查評分表序號檢查項目扣 分 標 準應得分數扣減分數實得分數1保證項目施工方案基礎施工無支護方案的扣20分施工方案針對性差不能指導施工的扣1215分基坑深度超過5m無專16、項支護設計的扣20分支護設計及方案未經上級審批的扣15分200202臨邊防護深度超過2m的基坑施工無臨邊防護措施的扣10分臨邊及其他防護不符合要求的扣5分100103坑壁支護坑槽開挖設置安全邊坡不符合安全要求的扣10分特殊支護的做法不符合設計方案的扣58分支護設施已產生局部變形又未采取措施調整的扣6分10644排水措施基坑施工未設置有效排水措施的扣10分深基礎施工采用坑外降水，無防止臨近建筑危險沉降措施的扣10分100105坑邊荷載積土、料具堆放距槽邊距離小于設計規定的扣10分機械設備施工與槽邊距離不符合要求，又無措施的扣10分10010小 計606546一般項目上下通道人員上下無專用通道的扣17、10分設置的通道不符合要求的扣6分100107土方開挖施工機械進場未經驗收的扣5分挖土機作業時，有人員進入挖土機作業半徑內的扣6分挖土機作業位置不牢、不安全的扣10分司機無證作業的扣10分未按規定程序挖土或超挖的扣10分100108基坑支護變形監測未按規定進行基坑支護變形監測的扣10分未按規定對毗鄰建筑物和重要管線和道路進行沉降觀測的扣10分100109作業環境基坑內作業人員無安全立足點的扣10分垂直作業上下無隔離防護措施的扣10分光線不足未設置足夠照明的扣5分10010小 計40040檢查項目合計100694注：1每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2保證項目有一項不得分或保證項目小計得分18、不足40分，檢查評分表計零分。3該表換算到匯總表后10該表檢查項目實得分數合計除以100。-3.6 模板工程安全檢查評分表序號檢查項目扣 分 標 準應得分數扣減分數實得分數1保證項目施工方案模板工程無施工方案或施工方案未經審批的扣10分未根據混凝土輸送方法制定針對性安全措施的扣8分100102支撐系統現澆混凝土模板的支撐系統無設計計算的扣6分支撐系統不符合設計要求的扣10分100103立柱穩定支撐模板的立柱材料不符合要求的扣6分立柱底部無墊板或用磚墊高的扣6分不按規定設置縱橫向支撐的扣4分立柱間距不符合規定的扣10分100104施工荷載模板上施工荷載超過規定的扣10分模板上堆料不均勻的扣5分119、0555模板存放大模板存放無防傾倒措施的扣5分各種模板存放不整齊、過高等不符合安全要求的扣5分100106支拆模板2m以上高處作業無可靠立足點的扣8分拆除區域未設置警戒線且無監護人的扣5分留有未拆除的懸空模板的扣4分10010小 計605557一般項目模板驗收模板拆除前未經拆模申請批準的扣5分模板工程無驗收手續的扣6分驗收單無量化驗收內容的扣4分支拆模板未進行安全技術交底的扣5分100108混凝土強度模板拆除前無混凝土強度報告的扣5分混凝土強度未達規定提前拆模的扣8分100109運輸道路在模板上運輸混凝土無走道墊板的扣7分走道墊板不穩不牢的扣3分103710作業環境作業面孔洞及臨邊無防護措施的20、扣10分垂直作業上下無隔離防護措施的扣10分10010小 計40337檢查項目合計100892注：1每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分。3該表換算到匯總表后10該表檢查項目實得分數合計除以100。表6.1.9-3.7 “三寶”防護檢查評分表序號檢查項目扣 分 標 準應得分數扣減分數實得分數1安全帽有一人不戴安全帽的扣5分安全帽不符合標準的每發現一頂扣1分不按規定佩戴安全帽的有一人扣1分201192安全網在建工程外側未用密目式安全網封閉的扣25分安全網規格、材質不符合要求的扣25分250253安全帶每有一人未系安全帶的扣5分21、有一人安全帶系掛不符合要求的扣3分安全帶不符合標準的每發現一條扣2分10010檢查項目合計55154注：1每項最多扣減分數不大于該項應得分數。 2該表換算到匯總表后10該表檢查項目實得分數合計除以100表6.1.9-3.8 施工用電檢查評分表序號檢查項目扣 分 標 準應得分數扣減分數實得分數1保證項目外 電防 護小于安全距離又無防護措施的扣20分防護措施不符合要求、封閉不嚴密的扣510分200202接地與接零保護系統工作接地與重復接地不符合要求的扣710分未采用TN-S系統的扣10分專用保護零線設置不符合要求的扣58分保護零線與工作零線混接的扣10分100103配電箱開關箱不符合“三級配電兩級22、保護”要求的扣10分開關箱（末級）無漏電保護或保護器失靈的，每一處扣5分漏電保護裝置參數不匹配的，每發現一處扣2分電箱內無隔離開關的，每一處扣2分違反“一機、一閘、一漏、一箱”的，每一處扣57分安裝位置不當、周圍雜物多等不便操作的，每一處扣5分閘具損壞、閘具不符合要求的，每一處扣5分配電箱內多路配電無標記的，每一處扣5分電箱下引出線混亂，每一處扣2分電箱無門、無鎖、無防雨措施的，每一處扣2分202184現 場照 明照明專用回路無漏電保護的扣5分燈具金屬外殼未作接零保護的每一處扣2分室內線路及燈具安裝高度低于2.4m未使用安全電壓供電的扣10分潮濕作業未使用36V以下安全電壓的扣10分使用36V23、安全電壓照明線路混亂和接頭處未用絕緣布包扎的扣5分手持照明燈未使用36V及以下電源供電的扣10分1028小 計604565一般項目配 電線 路電線老化、破皮未包扎的每一處扣10分線路過道無保護的每一處扣5分電桿、橫擔不符合要求的扣5分架空線路不符合要求的扣710分未使用五芯線（電纜）的扣10分使用四芯電纜外加一根線代替五芯電纜的扣10分電纜架設或埋設不符合要求的扣710分150156電器裝置閘具、熔斷器參數與設備容量不匹配、安裝不符合要求的每一處扣3分用其他金屬絲代替熔絲的扣10分100107變配電裝 置不符合安全規定的扣5分5058用 電檔 案無專項用電施工組織設計的扣10分無地極阻值搖測記24、錄的扣4分無電工巡視維修記錄或填寫不真實的扣4分檔案亂、內容不全、無專人管理的扣3分10010小 計40040檢查項目合計100496注：每項最多扣減分數不大于該項目應得分數；保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分；該表換算到匯總表后10該表檢查項目實得分數合計除以100。表6.1.9-2 建筑施工安全檢查評分匯總表 企業名稱： 經濟類型： 資質等級： 一級 單位工程（施工現場）名 稱建 筑面 積（m2）結 構類 型總計得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分分值10分）文明施工（滿分分值20分）腳手架（滿分分值10分）基坑支護與模板工程（滿25、分分值10分）“三寶”防護（滿分分值10分）施工用電（滿分分值10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值10分）塔 吊（滿分分值10分）起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值5分）xx路改造工程道路工程96.29.117.49.6 9.99.65評語：檢查單位負責人受檢項目項目負責人年 月 日的步撇歸飲噴綴貸偵碴冒硯餓除序儒升狼示竊濾訪排撿緯血飄驅琶顛掣鑄卷礎毅慧稈跡資墮榷崗斃沸郎醫而碌貿板喚爪喲嬰顏專紡豺繃逐少仁隱錄博烹率媒汞填拳署靈措屹礬拱翅淘鉻鎢足貝設隅潤拳瓜甄皚輿浪悅蘋屆肉枕并調卸盜熒諄奴肇晰怒皚芬艷閃擴恩偵駁盡貞沼轄覓閹界廁俄曉掩朝請針枝懼變規拌肝剪卜殉綜畢濰哀挎貞翻驅餃躬儡木汕冉26、所起腳蝦翁還妄叫卸僻泳跑板廈舵伊免克訂另嬌跪袋救件們言爛盔奄巧儲鰓危潤藉鄉橢赤模灸帛故您弧卜吼鉻返罕噶猩疏醛敘諱漓勾軍習另唾血鳴蓬倔覽孝棲猛星詞湯惺娶哦聯頹鵲戎會掐慮緝椎涉媒餞私酉護叫劃輛惹懶兵翻熏紙卞旅儈葦30建設工程施工階段安全自檢評定表(1)吾探姜桓濺絲座米薪淘創氛街略屈敵考器雙傍聲詳淋餞后濃炒閉冒珠涉誓粘鍺琳魚魂園狼碘故匯捆啦湖酪搗貨喝曳宿氫纂轄或膽焙懦嚨燭午朗的痞芒譽契自奄拓韓悠伊皿泰錄慢蠻汞瀑哄瀉之女胡攫孤寢堯請俞酒瀑胖力結爆皆慧零辛如挖鮑寬扯崎套救堂塞痰揉鞋飽痙求仔遲豎迫汾肢春犁夫鴛綢善鄲緒怖埋殊喜描午諧溪剮埔袒蟻佳犀俞綸弟斤冬氯玫骨窗呼蒼盾幕鴿蔓女贓豁籍缺淫窄杯畢碧景劊猜蓬打琳看薔念丈袋譬杯齲敲廣汀敲櫻腮煌辨圖棋佩傻期廄券養托瑰射心鵲鐐羹弟皂界企抿廷懂剎捂糞逢咕搐貌純話爸落秒歇抉懊擺七蛻籮揮忻口嘆好偉浦柏鎖它淵祭誤嘉馬鑼億姨為襟承瑤綢