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房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表
房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表.doc
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工程表格
上傳人:Le****97 編號:626458 2023-03-23 10頁 112.54KB

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1、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表 年 月 日 工程概況及主要管理人員一覽表工程名稱工程地點結(jié)構(gòu)形式建筑面積地下面積層 數(shù)地下層數(shù)基坑深度建筑高度造 價中標通知書及施工合同編號計劃施工工期自至建 設(shè) 單 位(章)年 月 日資質(zhì)等級聯(lián)系電話法人代表資質(zhì)證書編號職 務(wù)姓 名性別年齡學(xué)歷專業(yè)項目負責(zé)人項目安全負責(zé)人施 工 單 位(章)年 月 日資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號法人代表項目經(jīng)理姓名注冊建造師執(zhí)業(yè)證號企業(yè)技術(shù)負責(zé)人聯(lián)系電話職 務(wù)姓 名性 別年 齡職 稱專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號項目經(jīng)理技術(shù)負責(zé)人專職安全員專職安全員專職安全員監(jiān) 理 單 位(章)年 月 日法人代表資質(zhì)等級聯(lián) 系 人2、聯(lián)系電話職 務(wù)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷專 業(yè)資格證書號項目總監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師 分包單位(章) 年 月 日法人代表安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級職 務(wù)姓 名性別年齡職 稱專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號項目負責(zé)人技術(shù)負責(zé)人專職安全員專職安全員勘察單位(章)年 月 日法人代表資質(zhì)等級項目負責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位(章)年 月 日法人代表資質(zhì)等級項目負責(zé)人聯(lián)系電話我單位承諾表中內(nèi)容及報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位(公章)年 月 日危險性較大分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑高度施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項目負責(zé)人分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施起止時間3、一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度5m及以上 ;搭設(shè)跨度10 m及以上;施工總載荷10KN/及以上;集中線荷載15KN/m及以上;高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng):用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重量在104、KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施(可另附頁):項目經(jīng)理(簽字):施工單位(蓋章)年 月 日總監(jiān)理工程師(簽字5、):監(jiān)理單位(蓋章)年 月 日項目負責(zé)人(簽字):建設(shè)單位(蓋章)年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程,應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑高度施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項目負責(zé)人分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施起止時間一、深基坑工程 開挖深度超過5m(含5m)的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜,或影響毗鄰建筑(構(gòu)筑)物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系 工具式模板工程6、:包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度8m及以上 ;搭設(shè)跨度18m及以上,施工總載荷15KN/及以上,集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng):用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系,承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、7、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣(液)體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程;跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施(可另附頁):項目經(jīng)理(簽字):施工單位(蓋章)年 月 日總監(jiān)理工程師8、(簽字):監(jiān)理單位(蓋章)年 月 日項目負責(zé)人(簽字):建設(shè)單位(蓋章)年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程,應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況表工程名稱建設(shè)單位負責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1地上管線,如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理,結(jié)構(gòu)是否安全,圍擋是否按標準設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責(zé)人簽字:建設(shè)單位(章) 年 月 日監(jiān)理方負責(zé)人簽字:監(jiān)理單位(章) 年 月 日接收方負責(zé)人簽字:施工單位(章) 年 月 日注:本頁由建設(shè)單位負責(zé)填寫,可另附頁
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