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1、表1-2xx水利水電工程模板制作及安裝工序施工質量驗收評定表合同工程名稱：合同編碼：單位工程名稱工序名稱模板制作及安裝工序分部工程名稱工序編號單元工程名稱施工單位單元工程部位施工日期xx年1月19日xx 年6月25 日項次檢驗項目質 量 標 準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1穩定性、剛度和強度滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求見附表100%2承重模板底面高程允許偏差0+5 mm見附表10（10）100%3排架、梁板柱、墻結構斷面尺寸允許偏差10 mm見附表10（10）100%軸線位置允許偏差10 mm垂直度允許偏差5 mm4結構物邊線與設計線外露表面內模板：允許偏差-10 mm0 2、mm；外模板：允許偏差0 mm 0 mm；見附表10（10）100%隱蔽內面允許偏差15 mm5預留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允許偏差-10 mm/孔洞位置允許偏差10 mm一般項目1模板平整度、相鄰兩板相錯臺外露表面鋼模：允許偏差2 mm；木模：允許偏差3 mm；見附表10（10）100%隱蔽內面允許偏差5mm2局部平整度外露表面鋼模：允許偏差3 mm；木模：允許偏差5 mm；見附表7（10）70.0%隱蔽內面允許偏差為10mm3板面縫隙外露表面鋼模：允許偏差1 mm；木模：允許偏差2 mm；見附表3（3）100%隱蔽內面允許偏差2mm4結構物水平斷面內部尺寸允許偏差20mm見附表10（103、）100%5脫模劑涂刷產品質量符合標準要求，涂刷均勻，無明顯色差見附表3（3）100%6模板外觀表面光潔、無污物見附表3（3）100%施工單位自評意見主控項目檢驗點 100% 合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 100 %，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為： 合 格 。（公章） 年 月 日 監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點 100 % 合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 100 %，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為： 合 格 。（公章） 年 月 日 表1-2axx水利水電工程模板制作及安裝工序施工質量驗收檢查記錄表合同工程名稱：合同編碼：單位工程名稱工序名稱模板制作及安裝工序4、分部工程名稱工序編號單元工程名稱施工單位單元工程部位施工日期xx年1月19日xx 年6月25 日項次檢驗項目檢查（測）日期檢查（測）記錄主控項目1穩定性、剛度和強度 年 月 日 滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求2承重模板底面高程 年 月 日 設計高程（m）：13.20實測值（m）：13.2、13.23排架、梁板柱、墻結構斷面尺寸 年 月 日 設計值（mm）：長寬=20002500 實測值（mm）：寬：2000、2000、2000、2000長：1500、1500、1500、1500軸線位置 年 月 日 實測值（mm）：8，-5，9，-7，4，9，5，-3，8，7垂直度 年 月 日 實測5、值（mm）：4，-5，4，2，-3，-5，1，-4，5，24結構物邊線與設計線（外露表面、外模板） 年 月 日 實測值（mm）：5，3，8，4，8，6，3，9，7，95預留孔、洞尺寸及位置 年 月 日一般項目1模板平整度、相鄰兩板相錯臺（外露表面） 年 月 日實測值（mm）：3，3，1，2，3，3，2，3，1，12局部平整度（外露表面） 年 月 日 實測值（mm）：3，3，5，2，6，3，6，3，7，13板面縫隙（外露表面） 年 月 日 實測值（mm）：2，2，14結構物水平斷面內部尺寸 年 月 日設計值（mm）：長寬=800014250 實測值（mm）：寬：長：5脫模劑涂刷涂刷均勻，無明顯色差6模板外觀表面光潔、無污物初檢人：復檢人：終檢人：現場監理：