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1、化工過程安全管理及典型事故案例分析一二、重大事故共性問題剖析主 要 內 容典型化工（危化品）事故的反思三從事故管理到風險管理、過程管理三全面加強化工過程安全管理一、典型化工（危化品）事故的反思62165+1 km94574 44712015.8.31山東濱源化學公司混二硝基 苯裝置著火爆炸132013.11.22青島黃島輸油管道著火爆炸2014.6.9江蘇南京 酸性水罐閃爆2015.4.6漳州古雷騰龍芳烴 著火爆炸2015.4.21南京揚子石化 著火爆炸2015.7.16山東日照著火爆炸2015.8.12天津港瑞海公司 危險品倉庫特別重大火災爆炸事故2015.8.22山東桓臺潤興化工 分離器著2、火爆炸芳烴聯合裝置及中間罐區發生爆炸著火環氧乙烷精制塔發生爆炸著火倒罐作業過程中發生爆炸建國以來致消防員死傷最慘 烈，經濟損失最大盤點“11.22”事故以來的重大事故2013 年 11 月 22 日 10 時25分，位于山東省青島經濟 技術開發區的中石化管道儲 運分公司東黃輸油管道泄漏 原油進入市政排水暗渠，在 形成密閉空間的暗渠內油氣 積聚遇火花發生爆炸，造成 62人死亡、136人受傷，直 接經濟損失75172萬元。1、“11.22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故直接原因輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原 油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置 人員采3、用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。更多免費課件，關注公眾號：生產安全管理網。間接原因中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。青島市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律 法規不力。管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃 建設混亂。青島市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致 應急響應不力。事故原因2、騰龍芳烴（漳州）有限公司“4.6”著火爆炸事故事故經過：2015年4月6日18時56分，騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝置在停4、產檢修后開車時，二甲苯裝置加 熱爐區域發生爆炸著火事故，導致二甲苯裝置西側約 67.5米外的607號、608號重石腦油儲罐和609、610 號輕重整液儲罐爆裂燃燒。在撲救過程中發生多次復 燃，最終在4月9日2時57分大火被完全撲滅。事故造 成6人受傷，直接經濟損失9457萬元。斷開的管線斷開的焊口斷開口焊接缺陷事故經過：2015年4月21日5時，揚子石化環氧乙烷裝置崗位人 員聽到現場有異常放空聲，立即對該塔進行緊急處理，采取切斷進料、切斷加熱蒸汽等措施，并趕到現場進行 檢查確認，發現環氧乙烷精制塔T-430塔頂安全閥起跳。5:37，塔釜再沸器上封頭附近有白煙冒出。6:01,再沸器 上封頭附近起5、火。現場人員立即通知車間領導，車間立 即啟動現場應急預案，組織人員進行滅火，并于6:03報 火警。6:04,精制塔發生爆炸。3、南京揚子石化“4.21”環氧乙烷精制塔著火爆炸事故T430殘留段塔釜再沸器T430塔頂段T430中間段（部分）安全閥T420控制室T430T420再沸器直接原因：由于環氧乙烷精制系統中醛類發生自聚，回流罐D-430儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不當，導致環氧乙烷精制塔T-430超壓，塔釜再沸 器E-430上封頭法蘭密封發生泄漏；由泄漏的環氧乙烷 在E-430保溫層中自聚放熱形成高溫熱點或環氧乙烷泄 漏產生的靜電火花引起著火，造成塔內環氧乙烷蒸汽分6、 解、爆炸。原因分析間接原因：崗位人員責任不落實，導致誤判斷、誤操作、異常工況 處置不當。儀表引壓管設計存在缺陷。T-430塔的壓力聯鎖與壓力控制變送器、現場壓力表共用一個引壓管。工藝技術管理不到位。對環氧乙烷精制塔異常工況時的 危險性認識不足。生產運行管理不到位。車間未嚴格執行公司管理制度，未對異常工況進行記錄交接，異常工況運行車間未向廠 調度和廠領導報告。隱患排查治理不力。雖然本裝置內新增的同類T-410塔 已采用獨立取源點，但未對T-430塔取源點的設置進行 危害識別和風險評估，設計隱患未及時發現并整改。人員培訓不到位，異常工況判斷處置能力不高。環氧乙烷自聚放熱引爆 塔內爆炸示意圖原因分7、析4、大連中石油國際儲運公司“7.16”事故2010年7月16日，位于大連市保稅區的大連中石油國際儲運有限公 司原油庫輸油管道發生爆炸，引發大火并造成大量原油泄漏，部分原 油、管道和設備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事 故造成作業人員1人輕傷、1人失蹤；在滅火過程中，消防戰士1人犧牲、1人重傷。據統計，事故造成的直接財產損失為22330.19萬元，其中原油泄漏總量63315.72噸、價值為14977.71萬元，設備設施等 固定資產損失價值7352.48萬元。變 亙筐 理不到 位 原 油 倒 流倉儲規模與安全涌 防環 保不 適 應 規 模 大 ，介 質 多 業 主 多 ，多頭管理 8、儲 罐 區階 棉布 局 來 樹 新型 ”脫 硫 化氫劑”開展風 險辨識 ；未對 加 劑 方 式 進 行 風 險 辨識（變更設計，未經討論 ，由埋地改為架空 ）電纜燒 斷 閥門斷電無法 關閉 罐無 緊急切 斷閥唱咽唱輸 油筐道爆炸 加劑 過 程原油停 輸 未 對 加 劑 裝 備 ，方 式 進 行 把 關 ，對 第三 萬 （承 包商）作業監 督不 力 中 石油 國 際 儲 運公 司 作 為 安 全 管 理原油大量泄漏救 援過程 險象環生主 體 ，對加劑作業缺乏統一 指揮 石 油 庫 最 大 庫 窯 和 豎 向 布 置 限 制 罐 罐、罐 區 間、庫 區 間 的 間 距不 合 理不合 理j肖 蔭泵房9、起火 消 防 道 路 設 置、電纜 顫 設、應 急 供電不滿足要求e安全囊任不清i肖防 系統失 去 交石油庫設計規范整體設 防標準低5、英國邦斯菲爾德油庫火災爆炸事故2005年12月11日英國邦斯菲爾德（Buncefield Oil Depot）油庫發生一系列爆炸，大火持續5天左右，1000多名消防員參與火災撲救。由于安全儀表失靈，912#儲罐進汽油過量溢流300噸左右，罐區外道路行駛油罐車可能是點火源，最終導致總量大約1萬噸的油品泄漏，引發大火。2000人左右應急撤離，43人受傷，20個以上儲罐設施被火災燒毀；事故 造成嚴重空氣質量、土壤和環境危害，并導致業務中斷、巨額賠償和法律訴訟；事故獨10、立調查組開展為期3年的調查，提供78條建議，關鍵問題是安全儀 表的功能安全問題（揚子公司環氧乙烷裝置事故）！反思國內外歷史上發生的特大事故，都驚人地相似，都有一種偶然、湊巧在里面，是一系列的事件同時出 現導致事故的發生，為什么會發生這些偶然、湊巧，事故的背后有深層的原因，即在安全理念、風險評估 方法和管理實踐上，甚至在政府監管、社會氛圍方面 存在重大缺陷。無論低估了風險，還是認識不到風險，都屬于風 險識別不到位。風險并不可怕，缺乏風險意識才是最 大的風險！二、重大事故共性問題剖析1、什么是事故2003.12.23 中石油重慶開縣事故2010.4.20 bp墨西哥灣事故事故主要原因非常相似：防噴11、器失效泥漿質量不合格讓我們設想一下：交換一下環境后果會如何？人們又會如何認識這兩起事故？凡是生產事故多是由人為失誤導致的設計失誤/制造失誤/安裝失誤/操作失誤 凡是重大事故多是由一系列錯誤造成的錯誤潛伏期愈長，事故后果愈大為什么發生事故事故的影響作用 事故教訓隨時間衰減作用 事故教訓隨距離衰減作用2、事故發生的規律 事故有高峰期“禍不單行”事故金字塔模型“海因利希法則”事故規模與頻率log-log線性分布事故周期呈CANTOR分布失誤的價值 充分認識失誤的價值兒童不摔跤學不會走路，總在一個地 方摔跤也學不會走路。失誤不可重復！潛伏的失誤就是事故隱患放任失誤必成惡習，惡習是最大的事 故隱患。隱患12、不可放過！傳統風險評估方法存在局限性 傳統事故調查處理做法存在局限性 傳統安全管理方法存在局限性 安全文化衰敗是造成重大事故的根本原因3、重大事故的深層次原因探究傳統風險評估方法的局限性 基于法律法規符合性的安全評價，不能 真正識別風險。基于故障頻率的定量風險評估方法不能可靠地評估災難性事故風險。傳統事故分析方法的局限性傳統的事故調查方法往往過分注重對直接導致事故的事件和條件的分析，分析 不安全行為和不安全狀態，只針對單一事件，對全局性、系統性根本因素考慮不足，難以達到全面汲取事故教訓的作用，所提的建議措施治標不治本。國內 一般 事故 調查事 故 原 因防止同一事故 在同一地點再次 發生防止同13、類事故 在同一企業再次 發生不能從根本上消除事故，還會發生其它類型的事故管理 體系 未得 到改 善事 故 根 本 原 因整改直接原因間接原因傳統安全管理方法的局限性傳統安全管理方法的靜態化，不適應風險及環 境的動態變化。風險的變化被習慣性管理方法“和 諧”掉，把本來不正常和不合規的事情正常化和合 規化，意識不到風險變化會成為潛在的巨大危機。“1122”事故發生后，對管道企業的檢查發現，大量隱患多數已在企業平常檢查中查出，企業知道 風險存在，但是依然按照已有的管理模式進行管理，并沒有對管控措施進行及時調整，及時應對風險增 大的情況。因此，企業安全管理呈現的“穩定狀 態”，是應對動態變化風險時的最14、大風險，需要引 起極大注意。安全文化的衰敗是發生重大事故的根本原因安全管理的全面滑坡與重大事故的發生具有內在必然聯系，這 種全面滑坡體現在安全管理的方方面面，大量風險處于不受控狀態，而企業對風險失控的狀況習以為常。如博帕爾事故發生時，公司經 營情況不佳，企業裁員、減少培訓、削減承包費用、減少維護與維 修，直接導致保護層失效。安全文化的衰敗對企業所秉承的安全理念、員工的安全意識及 行為等帶來巨大沖擊，并形成惡性循環，為重大事故的發生提供了 溫床。生命生存的機制是一個不斷探索、試錯、反饋與糾正的過程，人類的進化和文明的進步 無一不是靠試錯與反饋的機制。我們犯了小的 失誤，就做出小的改變，如果錯誤具15、有普遍性，就制訂出社會行為規范。災難性事件的發生一 定意味著我們的作業行為、企業管理、政府監 管、法規標準、甚至社會治理存在重大不適之 處，重大事件必將帶來重大改變，否則我們走 不到今天。重大事件必將帶來重大改變三、從事故管理到風險管理、過程安全管理事故管理風險管理從量變到質變 已知 未知經驗 方法知識 見識1、安全是一種系統屬性，事故是系統的失效事故發生往往有許多因素造成，越是重大的事故 導致其發生的失誤或故障因素越多。從系統的角度看，事故可以看作為系統的失效，不同級別的事故也就是 不同層級系統的失效。單一失誤或故障導致的事故其 損失往往較小，但是如果人為失誤，如違章作業，在 系統內成為一種16、普遍現象，個體事故將會頻繁發生，同時也為發生更高層級的事故埋下了隱患，如果再碰 上設備或工藝等其他危險因素，必會發生重大事故，造成重大損失。控制事故風險就是讓系統保持平穩運行事故是系統運行波動超出規定范圍造成的后果，動態循環是保證系統有效運轉的機制，層級結構是系 統穩定的基礎。系統有輸入、有輸出、有反饋，正是 反饋環節形成了系統的閉路循環。系統的失效或事故 一定是反饋環節存在問題，不能及時發揮調偏的作用 系統是由一系列相互聯系的要素構成，從而發揮出高 于各要素功能的作用；構成系統的要素也可以看作為 系統的子系統，子系統內的元素也要形成閉路循環，而且子系統的循環頻率要遠遠高于系統的循環頻率。換句17、話說，企業內底層組織的檢查糾正行動要遠遠多 于上層組織的管理調整活動，低級錯誤也就是個別的 人為失誤必須及時得到糾正，不能在組織內形成蔓延 而變成為高級錯誤，釀成大禍。這是一種可以實現良性循 環的系統管理模式，該模式強 調：組織和員工的共同努力 認知和行為的高度一致 制度和文化的協調作用 管理與績效的持續提升2、基于風險的系統完整性管理方法完整性管理框架班組安全是企業安全管理的杠桿點 管理體系建章立制，配備資源系統地建立HSE管理體系，完善 制度，明晰管理職責與流程，規范操 作程序，這是構建HSE完整性管理框 架的基礎。文化范圍營造氛圍，鼓舞士氣繼承和發揚中國石化優秀的HSE 傳統，培育和營造18、良好的HSE文化氛 圍，這是對員工實現HSE卓越表現的 最大支持和幫助，也是HSE管理水平 的具體體現。認知觀念關心員工，提高意識HSE管理的核心是以人為本，人 的認知觀念決定了其行為表現，培育 員工自覺的安全意識是進一步提升 HSE管理水平的立足點。行為表現現場督導，保證業績員工的行為表現直接影響HSE業 績，關注員工的行為必須從關愛員工 的生命和健康出發，讓員工養成良好 的安全行為習慣是HSE管理的最大 挑戰。HSE管理體系運行的外在動力源于法律法 規和政府的相關要求，內部動力源于總部HSE 政策和企業自身生產運行的安穩長滿優需求。HSE管理體系運行的核心是企業管理制度、作業行為與檢查督導19、的動態循環機制的日常保 持。為了實現HSE管理的持續改進和提高，必 須定期開展風險評估，HSE績效對標，以及管 理評審活動。HSE管理體系運行機制安全認知觀與行為表現 反復發生的問題要從規律上找原因，普遍發生的問題要從機制上找原因。員工的認知模式不安全行為可以提高工作效率；不安全行為不一定造成事故；如果早知道發生事故，還是應該安全作業！這種工具沒有備件管理者的認知模式 員工的不安全行為是一個關鍵環節；設備完整性是安全生產的基礎；如果不安全行為逐步蔓延，將造成安全 生產的惡性循環；如果不安全行為逐步 減少，將推動安全生產的良性循環。預防事故，避免傷害，保護環境，是我們共同的使命和承諾；加強溝通，20、促進安全行為，培育安全 文化，是推動安全生產良性循環的杠 桿點；重視企業內外事故教訓的汲取，是借 力的最佳途徑；消除設備安全隱患，提高裝置完整性水平，是安全生產的基礎。共同的認知模式四、全面加強化工過程安全管理（一）化工過程安全（Process Safety）的發展歷程1974年，英國Flixborough泄漏爆炸事故，造成28人死亡及周圍社區 重大的財產損失，這使化工行業的管理者和工程師意識到，對新工廠的 設計以及發生變更的過程進行系統危害分析至關重要，過程危害分析（Process Hazard Review）逐漸成為工程設計的重要環節。1975年荷蘭畢克（Beek）石油裂解裝置蒸氣云爆炸事21、故（14人死亡）和1977年意大利塞維索（Seveso）有毒蒸氣（二噁英）泄漏事故，催生了第一部針對過程安全的政府法規：1982年歐洲頒布的“Seveso I指令。四、全面加強化工過程安全管理1984年，印度博帕爾事故促使了美國化學工程師協會在1985年成立了化工過程安全中心CCPS。1988年，美國化學委員會 ACC 頒布了“責任關懷”，其中包含了過程安全相關的規定。1992年2月24日，美國職業安全健康局OSHA，頒布了高危害化學 品（化工）過程安全管理系統的相關要求（29CFR1910.119：Process Safety Management of Highly Hazardous C22、hemicals，PSM），并于1992年5月26日生效。1994年美國CCPS組織杜邦、DOW、雪佛蘭、羅門哈斯等企業和單位的專家，編寫出版過程安全管理實施指南。四、全面加強化工過程安全管理1996年，“Seveso I”指令修訂為“Seveso II”指令，它吸取 了博帕爾事故的教訓，更加強調對重大危害的控制和建立過程安全管 理系統的必要性。1996年，韓國政府頒布了該國的過程安全管理系統要求，即KOSHA PSM。1999年，美國環保局EPA頒布了“凈化空氣法案之災害性泄漏預 防”RMP，在OSHA過程安全管理系統的基礎上，補充了對風險評價 和應急預案的要求。2007年，美國CCPS出版23、基于風險的過程安全（Guidelinesfor Risk Based Process Safety）。四、全面加強化工過程安全管理（二）OSHA、杜邦、國內標準、“指導意見”化工過程安全管理要素比較化工過程安全管理要素，是美國化學工程師協會 組織有豐富經驗的化學工程師，綜合分析美國70年 代化工事故高發暴露出的問題，概括提煉，確定的化工過程安全管理 的相關因素。美國CCPS特別強調：所有要素相輔相成，不可或缺，全部要素構成完整的體系。加強化工過程安全管理的指導意見（安監總管三201388號）是發達國家化工過程安全管理“中國化”的產物，但仍需要完善。四、全面加強化工過程安全管理序號過程安全管理-24、OSHA、杜邦、行業標準、指導意見要素對比OSHA杜邦AQ/T 3034-2010 指導意見201388號1過程安全信息過程安全信息工藝（過程）安全信息安全生產信息管理2過程危害分析過程危害和風險分析工藝（過程）危害分析風險管理3操作程序操作程序和安全規則操作規程操作規程4培訓培訓和表現培訓崗位安全教育和操作 技能培訓5承包商管理承包商的安全管理承包商管理承包商管理6啟動前安全檢查啟動前安全檢查試生產前安全審查試生產安全管理7機械完整性機械完整性機械完整性設備完好性8應急預案與響應應急準備和反應應急管理應急管理四、全面加強化工過程安全管理序號過程安全管理-OSHA、杜邦、行業標準、指導意見要素25、對比OSHA杜邦AQ/T 3034-2010 指導意見201388號9事故調查事故調查過程事故/事件管理事故和事件管理10變更管理設備“微小”變更管理變更管理變更管理11技術變更管理12人員變更管理13熱工作業許可作業許可作業安全管理14符合性審計審核符合性審核持續改進15商業機密質量保證裝置運行安全管理16員工參與（領導責任）？四、全面加強化工過程安全管理（三）指導意見（化工過程安全管理要素）解讀為了加強化工企業安全生產基礎工作，全面提升化工過程安全管理水平，安監 總局2013年7月19日印發加強化工過程安全管理的指導意見（安監總 管三201388號）。要素解讀：1、安全生產信息管理（1）全26、面收集安全生產信息。（2）充分利用安全生產信息。（3）建立安全生產信息管理制度。四、全面加強化工過程安全管理明確責任部門，建立管理制度全面收集：工藝包提供商、設計單位、施工單位設備設施 供應商、行業經驗和教訓、有關法規、標準政府規范性文件和要求轉化為企業制度并及時更新企業容易忽視的信息：MSDS 安全儀表數據同 行業事故教訓 有關法規、標準政府規范 性文件和要求四、全面加強化工過程安全管理2、風險管理（1）建立風險管理制度。對生產全過程進行風險辨識分析。對涉及“兩重 點一重大”的生產、儲存裝置進行風險辨識，要進行HAZOP分析技術，一般 每3年進行一次。其他生產儲存裝置可每5年進行一次。企業管27、理機構、人員構成、生產裝置等發生重大變化或發生時，要及時進 行風險辨識分析。（2）確定風險辨識分析內容。（3）制定本企業可接受的風險標準。總局2014年5月7人發布13號公告：危化品裝置設施外部可接受風險標準四、全面加強化工過程安全管理培養建立風險意識掌握風險辨識的方法全面開展風險辨識建立風險管控制度，落實管控責任和措施研發管控風險的科技手段3、裝置運行安全管理（中國特色）（1）操作規程管理。（2）異常工況監測預警（報警管理、可燃有毒氣體泄漏報警）。（3）開停車安全管理。四、全面加強化工過程安全管理4、崗位安全教育和操作技能培訓（1）建立并執行安全教育培訓制度。（2）從業人員安全教育培訓。（328、）新裝置投用前的安全操作培訓。教育部會同安監總局2014年8月發文關于加強化工安全人才培養工作的指導意見（教高20144號）安全教育和培訓不是一回事：安全教育和操 作技能培訓，安全教育培養安全意識教育培訓的有效性安全生產的根本問題是人的問題:復合型的安全管理人員、成熟的產業工人四、全面加強化工過程安全管理5、試生產安全管理（1）明確試生產安全管理職責。企業要明確試生產安全管理范圍，合理界定項 目建設單位、總承包商、設計單位、監理單位、施工單位等相關方的安全管理范圍 與職責。更多免費課件，關注公眾號：生產安全管理網。（2）試生產前各環節的安全管理。建設項目 試生產必須具備的條件系統吹掃沖洗安全管29、理。氣密試驗安全管理。單機試車安全管理。聯動試車安全管理。投料安全管理。四、全面加強化工過程安全管理6、設備完好性（完整性）（1）建立并不斷完善設備管理制度。建立設備臺賬管理制度建立裝置泄漏監（檢）測管理制度：總局2014年8月29日印發關于加強化工企業泄漏管理的指導意見（安監總管三201494號）建立儀表自動化控制系統安全管理制度。（2）設備安全運行管理。開展設備預防性維修。加強動設備管理。四、全面加強化工過程安全管理加強安全儀表功能安全管理。要在風險分析的基礎上，確定安全儀表功能（SIF）及其相應的功能安全要求或安全完整性等級（SIL）。要按照過程工業領域安 全儀表系統的功能安全（GB/T30、21109）和石油化工安全儀表系統設計規范的要求，設計、安裝、管理和維護安全儀表系統。總局2014年11月13日印發關于加強化工安全儀表系統管理的指導意見（安監總管三2014116號）自動化程度越高，裝置規模越大，問題越突出大多數企業尚未開展工作，時間十分緊迫關鍵是人才缺乏四、全面加強化工過程安全管理7、作業安全管理（1）建立危險作業許可制度。（2）落實危險作業安全管理責任。制度要完善 責任要明確 風險辨識要全面執行要嚴格8、承包商管理（1）嚴格承包商管理制度。（2）落實安全管理責任。嚴格資質管理，加強安全業績考核、淘汰四、全面加強化工過程安全管理強化現場安全交底加強現場監控事故納入企業內考核31、9、變更管理（1）建立變更管理制度。企業在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產組織方式和人員等方面發生的所有變化，都要納入變更管理。（2）變更管理程序。變更管理是我國化工企業最薄弱的環節，必須高度重視。最關鍵的是任何變更必須進行風險分析四、全面加強化工過程安全管理10、應急管理（1）編制應急預案并定期演練完善。（2）提高應急響應能力。11、事故和事件管理（1）未遂事故等安全事件的管理。正確理解“追責是防范事故的敵人”（2）認真吸取事故（事件）教訓。12、持續改進化工過程安全管理工作四、全面加強化工過程安全管理 全要素加強化工過程安全管理，全面提升安全生產水平國際國內的良好實踐證明，全面加強化工過程安全是提升化工企業安全生產水平的必由之路。領導轉變觀念 加強人才培養 開展定量風險評估找差距，補短板 系統（體系）管理、開放創新。感謝您的聆聽