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1、-2-青島市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃(2023-2025年)為落實人民健康優先發展戰略，保障基本醫保制度更加公平、充分、可持續，促進醫療保障定點醫藥服務資源優化配置，提高醫保基金使用效率，保障參保人員的基本醫療服務需求，根據國家醫療保障局醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法（國家醫療保障局令第 2 號）和零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法（國家醫療保障局令第 3 號）青島市“十四五”醫療保障事業發展規劃 青島市“十四五”區域衛生規劃等文件規定，結合本市實際，制定本規劃。一、規劃基礎和依據我市自 2000 年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，緊緊圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的總體目標2、，逐步建立起“基本醫保+大病保險+醫療救助”三層醫療保障體系，醫療保障水平穩居全省前列，為參保人提供住院、門診慢特病、門診統籌、個人賬戶服務的各類醫保定點醫藥機構快速發展，較好地滿足了參保人就醫、購藥需求。2020 年至 2022 年間，全市住院定點醫療機構由 369 家增至 381 家，門診統籌、門診慢特病定點醫療機構達到1328家，個賬定點醫療機構由932家增至1199家，定點零售藥店由 4249 家增至 4573 家。2022 年末，全市住院定點醫療機構醫保購買床位 71293 張，每千參保人口住院床位數達到 7.8 張。其中，中醫類醫院住院床位 0.89 張/千參保人；康復類住院床位 3、0.36 張/千參保人；精神類住院床位 1.04 張/千參保-3-人。我市各級各類醫保定點醫藥機構在快速發展的同時，也存在著城鄉間、區域間以及綜合與專科資源配置不均衡，醫藥服務質量不夠高，部分定點醫藥機構規模小而散，住院床位使用率低（全市平均不足 50%，一級醫院平均不足 30%），醫保基金戰略性購買、價值購買作用發揮不夠，醫保定點精細化管理水平不高等問題。醫保基金作為對醫藥服務重要的戰略購買方，對醫藥服務高質量發展具有重要的引領作用。根據國家醫療保障局醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法（國家醫療保障局令第 2 號）第四條“統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區4、域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置”的規定和國家有關促進醫療、醫保高質量協同發展的要求，有必要對我市醫療保障定點醫藥服務資源配置進行規劃引導，促進醫藥服務機構高質量發展和供給側改革。二、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神和習近平總書記關于醫療保障工作的重要講話、重要批示指示精神，聚焦國家、省、市發展戰略，以中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見為根本遵循，立足新發展階段，貫徹新發展理念，堅持盡力而為、量力而行，優化醫保定點醫藥服務資源配置，用更精細化的管理、更人性化的服務提升參保群眾獲得感、幸福感和安全5、感。-4-（二）基本原則1.保障基本、公平可及。以人民健康為中心，堅持醫保基金以收定支、收支平衡、略有結余原則，合理調控定點醫藥機構總量和結構，營造平等參與、公平競爭的發展環境，努力滿足參保人的基本醫療需求。2.統籌資源、提升效率。發揮醫保戰略性購買作用，引導醫藥服務資源配置均衡發展、高質量發展，引導市場主體投資優質、稀缺醫療服務，推動醫藥服務機構供給側改革，提升醫保基金使用效率。3.精細管理、優質服務。完善定點管理機制，優化經辦流程，深入推進醫保領域“放管服”改革，促進定點醫藥機構高質量協同發展。（三）規劃目標到 2025 年，基本形成“資源配置均衡、就醫便捷有序、基金安全高效”的醫保定點格6、局。一是實施總量調控，促進醫保可持續發展。根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等合理確定定點醫藥機構數量，促進醫藥衛生服務事業發展，實現醫療保障基金良性運行。市級經辦機構要制定與參保人醫藥服務需求相匹配、與醫保基金收支平衡相適應、與醫療費用增長相掛鉤的分區域、分類型定點醫藥機構年度設置計劃。醫療費用增長率高于全市平均水平的區市，從嚴控制新增定點醫藥機構資源配置。二是優化資源配置，發揮醫保基金戰略購買作用。充分考慮-5-區域發展差異，補充薄弱環節，統籌城鄉資源，科學合理配置定點醫藥機構資源。定點評估時，重點考慮專科特色、管理規范、服務能力、診療技術、服務質7、量、硬件設備和價格優勢等因素。三是健全管理機制，實現醫保精細化管理。制定協議管理經辦規程，設定評估標準，完善定點申請、專業評估、協商談判、協議管理等經辦管理流程，遴選優質醫藥機構納入定點協議管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量、費用控制、考核評價，健全激勵約束和有進有出的動態管理機制。三、規劃任務（一）住院定點醫療機構全市醫保購買的住院床位總量，原則上不超過我市“十四五”區域衛生規劃確定的每千常住人口醫療衛生機構床位數 7.5 張（康復病床數 0.42 張、中醫類醫院床位數 0.85 張、精神科床位數 0.78 張）等主要指標。其中，對于已達到“十四五”期末規劃指標的8、精神科床位，暫不新增購買。醫保管理區域（市本級、嶗山區、西海岸新區、城陽區、即墨區、膠州市、平度市、萊西市）內床位使用率低于 75%的，原則上不再新增購買住院床位。（二）門診統籌和門診慢特病定點醫療機構、個賬定點醫療機構和定點零售藥店按照構建 15 分鐘基本醫療衛生服務圈要求，實行總量控制、動態調整、擇優定點。擬新增定點周邊步行 15 分鐘范圍內有同類型定點醫藥機構的，原則上不再新增定點。按照衛生規劃設立的社區衛生服務中心、社區衛生服務站、一體化村衛生室以及高-6-等院校、養老機構等內設醫療機構符合條件的，可優先納入門診統籌、門診慢特病定點醫療機構。鼓勵定點醫藥機構實行品牌化、連鎖化發展。將資9、質合規、管理規范、信譽良好、安全供應、布局合理的定點藥店納入“雙通道”管理。（三）其他列入市政府重點建設項目的醫療機構，不受本規劃限制，可按規定納入醫保定點評估范圍。四、組織實施（一）加強組織領導市、區（市）醫保部門要切實加強領導，落實責任，各司其職，協同推進，確保我市定點醫藥機構資源配置得到落實，平穩有序地開展相關工作。市醫保行政部門要在定點申請、專業評估、協商談判、協議簽定、協議履行、協議解除等環節對經辦機構、定點醫藥機構進行監督。市醫保經辦機構根據規劃確定的原則和任務，科學制定定點醫藥機構年度受理計劃和評估標準。各級醫保經辦機構按屬地原則與醫藥機構簽訂醫保協議，提供經辦服務，開展醫保協議10、管理、考核等工作，確保新增定點工作平穩開展。（二）健全評估機制市、區（市）醫保部門要加強對資源配置實施的監督和評價，組織開展資源配置實施進度和效果的階段評估工作，及時發現、協調、解決實施中存在的問題，并根據階段評估情況對資源配置進行動態調整，保障規范、有效實施。（三）強化監督管理-7-加強對定點醫藥機構協議履行、醫保基金使用、醫療服務行為的監督。拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫藥機構進行社會監督。發現定點醫藥機構存在違約和違反法律法規的，及時按照醫保協議和相關法律法規進行處理。本規劃實施過程中，市醫療保障行政部門可根據國家、省有關政策和我市經濟社會發展實際，11、進行適當調整。-8-青島市長期護理保險定點護理服務資源配置規劃（2023-2025年）為貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略，優化全市護理服務資源配置，提高長期護理保險（以下簡稱“長護險”）資金使用效率，推動我市長護險高質量、可持續發展，滿足參保人多樣化、多層次長期照護服務需求，增強參保人獲得感，根據國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見(醫保發202037號)、青島市“十四五”醫療保障發展規劃，結合我市長護險工作實際，制定本規劃。一、規劃基礎2012年我市率先在全國探索建立長期醫療護理保險制度，2016年被確定為國家長護險首批試點城市，2018年創新建立了“醫療護理+生活照料12、”整合式照護服務模式。2021年，對職工和居民護理保險兩項制度進行了統一設計，統一制度框架、統一待遇項目、統一經辦服務，待遇水平保持一定差異，重度失能失智人員社會化照護服務保障水平持續提高,走在全國全省前列。2012年以來，長護險累計支付資金51億元，惠及12萬重度失能失智人員。2022年享受待遇人數5.2萬人，其中享受居家照護服務4.4萬人，占比為84%，機構照護服務0.8萬人，占比為16%，參保人及家庭獲得感明顯增強。從十余年試點運行情況看，我市整合式照護服務體系基本構建，照護資源總量持續增加。截至2022年底，全市長護險定點機構1070家，其中僅承擔居家照護業務的定點機構（以下簡稱“家-13、9-護機構”）868家，僅承擔機構照護業務的定點機構（以下簡稱“院護機構”）79家，同時承擔家護和院護兩項業務的123家。院護機構中有93家設置失智專區。全市長護險定點機構配備醫生0.7萬人、護士0.6萬人、護理員1.1萬人，為我市享受長護險待遇的重度失能失智人員提供照護服務。我市現有照護服務資源基本可以滿足參保人需求，但仍存在城鄉發展不平衡等問題。目前，市南區、市北區、李滄區、嶗山區照護資源已基本飽和；其他區市照護資源相對不足，少部分偏遠鎮街存在家護服務遞送能力不夠的情況，部分鎮街無院護機構。優質照護資源相對短缺，服務效能有待提升。我市現有的連鎖化、品牌化、規范化管理的定點機構數量占比不高，14、相當一部分定點機構規模小、管理和服務能力較弱。現有家護機構服務人數不均衡，院護機構備案床位使用率較低。二、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實國家長護險試點指導意見，立足新發展階段，貫徹新發展理念，構建新發展格局，深入探索建立適應我市實際的長護險制度，以滿足失能失智人員多樣化、多層次長期照護服務需求為導向，以推動高質量發展為主題，以供給側結構性改革為主線，不斷健全完善以居家照護為主，機構照護為支撐，醫養康護防相結合的多層次整合式照護服務體系，持續增強廣大參保人的獲得感、幸福感和安全感。（二）基本原則-10-一是統籌規劃，總量控制。15、堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，充分發揮資金價值購買的作用，基于全市長護險定點機構現狀，統籌規劃照護資源結構、布局，實行總量控制，強化供給側改革，著力推動優質照護資源區域間均衡布局。二是政府引導，多元參與。堅持政府在資源配置規劃中的引導作用，合理調控長護險定點機構的類型、數量和規模，推進定點機構從外延擴張向內涵提升轉變；充分發揮市場機制在資源配置和服務質量提升中的基礎作用，通過公平競爭，推動高質量發展。三是居家為主，協調發展。堅持立足社區，整合資源，逐步建立居家為主、與機構雙向轉介、相互聯動的科學合理的照護服務供給體系，促進基本照護服務城鄉間公平可及。四是專業規范，均質服務。引導長16、護險定點機構提供專業、規范服務，鼓勵機構規模化、品牌化、連鎖化發展；加強長護險服務標準化工作，構建分工更加合理、服務能力更強、管理更加規范的長護險照護服務體系，促進城鄉照護服務均質化。（三）規劃目標到2025年，基本建成結構合理、協同聯動、整合高效的長護險照護服務體系，實現優質照護資源提質擴容，群眾滿意度持續提升，為參保人提供就近、普惠、優質、公平的基本照護服務。一是總量調控，均衡布局。人口密集、經濟發達、定點機構配置數量明顯過剩的主城區，原則上不再新增定點機構；對照護資源不足的新城區、偏遠的農村地區給予傾斜，對服務盲點區域優先安排定點。-11-二是優化配置，專業發展。優化完善定點管理政策措施17、，設定科學合理的準入評估指標，建立專家參與評估工作機制，遴選優質資源納入定點，對集團化、連鎖化、品牌化機構給予適當傾斜。鼓勵護理院、護理中心、護理站等專業護理機構發展，引導社區嵌入式機構發展。三是落實標準，精細管理。以宣貫和落實長護險系列地方標準為抓手，促進機構提升管理和服務質量。強化協議管理、履約考核和監督檢查，健全長護險定點機構“能進能出”的動態管理機制。三、規劃任務（一）居家照護型定點機構按照每家機構覆蓋2000名60歲以上常駐老年人口，每家機構服務80名重度失能老人進行規劃。在資源飽和的市南區、市北區、李滄區、嶗山區，原則上不再新增定點機構；通過動態管理騰出的機構數量，在規劃范圍內適當18、調整，優先用于服務覆蓋率相對較低的鎮街。在資源不足的其他區市，根據規劃控制總量分年度實施，補齊短板，引進優質照護資源，逐步實現合理均衡布局。（二）機構照護型定點機構按照“居家為基礎，社區為依托，機構為補充”的原則，結合長護險運行現狀及未來需求，按照不超過 2025 年全市預期享受長護險待遇總人數 20%規劃院護床位數，全市規劃床位數原則上不超過 1.2 萬張。根據床位數量規劃配置每個轄區內院護機構數，區域內床位使用率低于 60%時，原則上不再新增購買院護床位。在資源飽和的市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區，-12-對現有院護機構備案床位數量過多、使用率明顯偏低的，合理核減備案床位數，進行優19、化配置。在資源不足的其他區市，根據實際情況規劃設置，鼓勵“兩院一體”護理機構發展，優先在尚無院護機構的鎮街安排布點。加強失智專區建設，主要依托院護機構開展失智專區業務，失智專區床位數原則上按照各區（市）院護床位總數的 30%核定。四、組織實施（一）加強組織領導市、區（市）醫保部門要加強領導，落實責任，確保規劃切實落實。市醫保行政部門在定點申請、專業評估、協商談判、協議簽訂、協議履行、協議解除等環節對醫保經辦機構、護理機構進行監督；市醫保經辦機構根據規劃科學制定全市年度受理計劃，并負責市內三區新增定點遴選工作；區（市）醫保經辦機構按照年度受理計劃組織開展轄區內新增定點遴選工作。（二）加強協議管理和考核完善長護險定點機構服務協議，發揮協議管理在規范定點機構行為、提升基金使用效能等方面的重要作用，用好定點機構履行協議情況考核等工作機制。健全能進能出的動態管理機制，對存在違約和違反法律法規規定的，及時按照協議約定和相關法律法規進行處理。（三）做好監測評估建立規劃執行監測評估機制，市、區（市）醫保部門要適時對規劃實施情況開展評估，對監測評估中發現的問題，及時研究解決。建立規劃動態調整機制。-13-本規劃實施過程中，市醫療保障行政部門可根據國家、省有關政策變化，我市經濟社會發展實際和長護險試點推進情況，進行適當調整，確保高質量完成規劃目標。