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1、安全生產事故案例分析,安全生產事故預防知識安全生產事故調查安全生產事故分析安全生產隱患整改與事故處理措施案例分析,危險、有害因素辨識的基本知識 一、危險、有害因素的產生 二、危險、有害因素的類別三、危害因素的辨識主要內容 四、重大危險、有害因素的辨識 五、危害因素的辨識和分析方法,（一）能量、有害物質能量、有害物質是危險、危害因素產生的根源，也是最根本的危險、危害因素。,危險、有害因素的產生,（二）失控（1）故障（包括生產、控制、安全裝置和輔助設施等）（2）人員失誤（3）管理缺陷(4)環境因素,危害因素的分類,物理性危險、危害因素,1.按導致事故和職業危害的直接原因進行分類,化學性危險、危害因2、素,生物性危險、危害因素,心理、生理性危險、危害因素,行為性危險、危害因素,其他危險、危害因素,物理性風險、危害因素,設備、設施缺陷 防護缺陷 電危害 噪聲危害 振動危害 電磁輻射 運動物危害 明火,能造成灼傷的高溫物質 能造成凍傷的低溫物質 粉塵與氣溶膠 作業環境不良 信號缺陷 標志缺陷 其他物理性危險和危害因素,化學性風險、危害因素,易燃易爆性物質 自燃性物質 有毒物質 腐蝕性物質 其他化學性危險、危害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致害動物 致害植物 其他生物性危險、危害因素,生物性風險、危害因素,心理、生理性風險、危害因素,負荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業 心理異常 辨識功能缺陷 3、其他心理、生理性危險危害因素,指揮錯誤 操作失誤 監護失誤 其他錯誤 其他行為性危險和有害因素,行為性風險、危害因素,其他風險、危害因素,物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災 高處墜落 坍塌,參照GB6441-86企業傷亡事故分類，將風險、危害因素分為20類,2.參照事故類別進行分類,冒頂、片幫 透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他傷害,參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定，將危害因素分為生產性粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素等七類。,危害辨識的4、主要內容,廠址 廠區平面布局 建（構）筑物 生產工藝過程 生產設備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業部位 工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度 管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施,重大風險、危害因素的辨識,重大風險、危害因素,重大風險、危害因素是指能導致重大事故發生的風險、危害因素,ILO預防重大事故公約將重大事故分為以下兩類：,由易燃易爆物質引起的事故由有毒物質引起的事故,重大危險源:是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）。,重大風險、危害因素的辨識,根據風險、有害物質的種類及5、其限量出發來確定重大危險、危害因素：,（一）直觀經驗法對照經驗法類比方法（二）系統安全分析方法,事件樹（ETA）事故樹（FTA）,危險辨識和分析方法,危險、有害因素控制,1、事故預防優先原則：消除預防減弱隔離連鎖警告2、針對性、可操作性和經濟合理性,風險控制措施的制訂,按如下順序選擇控制措施：1.消除風險如：用無毒、非可燃物代替高毒、高燃溶劑。2.降低風險（1）用低毒、低燃物替代高毒、高燃物。（2）將風險源與接受者隔離如：機器防護裝置，防手觸鋸床之刃；幕狀物以防眼觸焊弧之 光；局部排風系統把工人呼吸區的有毒蒸氣抽走。（3）限制風險如：工程技術措施：刨床的自動喂料裝置；管理措施：輪班制以減少暴露6、時間；某些過程在現場無人時進行。,3.使用個體防護裝置 僅當無立即可行的其他方式，作為臨時暫且措施，才使用個體防護裝置。因為個體防護裝置有如下缺點：（1）不能消除或降低風險；（2）如因任何原因裝置失效，則工人完全暴露于危害中；（3）如裝置妨礙了工人完成工作任務的能力，則會形成新的問題。,控制危險、有害因素的對策如下：（一）改進工藝過程，機械化、自動化（二）設置安全裝置（三）預防性的機械強度試驗（四）電氣安全對策（五）機器設備的維護保養和計劃檢修（六）工作地點的布置與整潔（七）個人防護用品,應急預案的內容總則組織指揮系統及職責預警和預防機制應急響應后期處置保障措施附則附錄,應急預案類別,按責任主7、體：企業預案和政府預案按影響范圍：現場預案和場外預案,編制方法,成立編制工作組危險和應急能力分析預案編制預案的評審和發布預案的實施,應急培訓與演習應急培訓的范圍應包括：政府主管部門的培訓；社區居民培訓；企業全員培訓；專業應急救援隊伍培訓。,應急培訓的基本內容,（1）報警（2）疏散（3）火災應急培訓（4）不同水平應急者培訓,訓練和演習類型,（1）基礎訓練。（2）專業訓練。（3）戰術訓練。（4）自選課目訓練。,安全生產事故調查,事故調查的目的,分析事故原因完善控制措施找出事故教訓分析事故損失落實事故責任防止事故重復發生,事故調查處理原則實事求是、尊重科學的原則。“四不放過”的原則。公正、公開的原則8、。分級管轄的原則。,事故調查的程序,成立事故調查組事故現場處理物證搜集實施材料搜集證人材料搜集,現場攝影事故圖繪制事故原因分析事故調查報告編寫事故調查結案歸檔,事故調查組構成,輕傷、重傷：企業負責人、生產、技術、安全、工會死亡：企業主管部門、安全監督（煤礦、勞動）、公安部門、工會重大死亡事故：省級主管部門、安全監督（煤礦、勞動）、公安部門、監察、工會,邀請人民檢察院派員參加,組成人員要求：具有事故調查所需要的某一方面的專長 與所發生事故沒有直接利害關系,特別重大事故調查國務院關于特別重大事故調查程序暫行規定,（1）特大事故發生單位屬于國務院管理部門國務院歸口管理部門組織事故調查組；（2）特大事9、故發生單位直屬于地方省、自治區、直轄市人民政府負責組織事故調查組；（3）涉及多部門、多地區和軍民兩方面的特別重大事故必要時由全國安全生產委員會負責組織事故調查組；（4）特大事故調查組歸口管理部門、公安部門、監察部門、計劃綜合部門、勞動（安全）部門組成，（檢察機關和工會派員參加）。（5）特大事故調查組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門，經組織調查的部門同意，調查工作報告結束。,事故調查組的職責事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況；確定事故的性質和責任；提出處理意見和防范措施的建議；提出對事故責任者的處理建議；檢查控制事故的應急措施是否得到落實；寫出事故調查報告。,事故調查組有權向發10、生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕,權 力,事故樹分析,事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。,1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準備 3、建造故障樹,事故樹分析的幾個階段,4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6、定量分析,事故調查常用技術,事故樹分析舉例（靜電引起LPG燃爆事故樹）,故障類型和影響分析分析各個環節各種可能的失效類型對作業活動目的的影響，或者，對于一個工作系統，分析各個子系統/設備/元件各種可能的故障11、類型對工作系統功能的影響，以及產生的安全健康危險，然后提出控制措施的建議，這就是故障類型和影響分析。如：要求停機時，無法停機 流量過大 或過小,分析步驟明確對象確定分析基本要求詳細說明分析的系統分析故障類型及其影響根據分析的結果確定故障等級,事故調查取證,一般原則現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等 在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者 所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭 對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施,事故勘察、調查取證的技術方法,現場勘察取證 事故現場攝影 拍照 繪制事故現場圖,事故人證材料 見證人 當班,事故的概念:是一種可能造12、成人員傷害和財產損失的意外事件。摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故預防 事故具有的特性:因果性 偶然性 潛伏性,三、安全生產事故分析,事故致因理論,早期事故致因理論（如海因里希事故因果連鎖論等）二次世界大戰后的事故致因理論（如能量意外釋放論等）現代的系統安全理論,事故頻發傾向：指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。如：某人穩定發生事故,海因里希事故因果連鎖論,該理論認為：事故的發生不是一個孤立的事件，盡管事故發生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。事故原因：直接原因 間接原因 基本原因,海因里希事故因果連鎖論,博德事故因果連鎖,管理原因,個人原因、工作條件,13、不安全行為、不安全狀態,事 故,傷害,事故統計分析因果連鎖模型,包括第三者,造成事故的原因：,生產過程中存在可能發生意外釋放的能量或風險物質,導致能量或風險物質約束或限制失效的各種不安全因素 人員的不安全行為 機物的不安全狀態 環境的不安全條件 安全管理上的缺陷,事故原因分析,直接原因間接原因,直接原因：人的不安全行為、物的不安全狀態、不安全的作業環境,間接原因：技術和設計有缺陷 管理缺陷,事故統計分析,企業職工傷亡事故調查分析規則,事故：職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故。是指職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業的設備和設施不安全、勞動條件和作業環境不良，所發生的輕傷、14、重傷、死亡事故。,名詞、術語 損失工作日：指被傷害者失能的工作時間。暫時性失能傷害：傷害及中毒者暫時不能從事原崗位工作的傷害永久性部分失能傷害：傷害及中毒者肢體或某些器官部分功能不可逆喪失的傷害。永久性全失能傷害：除死亡外，一次事故中，受傷者造成完全殘廢的傷害。,物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災高處墜落坍塌,按傷害方式劃分參照GB6441-86企業傷亡事故分類 20類,冒頂片幫透水放炮瓦斯爆炸火藥爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其他傷害,輕傷事故：指只有輕傷的事故；導致受傷者損失一個或一個以上工作日而未達到重傷程度的事故；重傷事故：指有重傷無死亡的事故；死亡事故：指一次死15、亡12人的事故；重大傷亡事故：指一次死亡39人的事故；特大傷亡事故：指一次死亡10人以上（含 10人）的事故。,按事故嚴重程度,一般事故；重大火災事故；特大火災事故。,火災事故按嚴重程度分類,（1）民航客機發生機毀人亡（死亡40人及其以上）事故。（2）專機和外國民航客機在中國境內發生的機毀人亡事故。（3）鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經濟損失1000萬元及其以上的。（4）公路和其他發生一次死亡30人及其以上或直接經濟損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發生的事故除外）。（5）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。（6）16、其他性質特別嚴重、產生重大影響的事故。,特別重大事故調查程序暫行規定中分類,傷亡事故的計算方法,適用于企業、部門以及省、市、縣上報傷亡事故時，使用的計算方法：千人死亡率 千人重傷率 傷害頻率 傷害嚴重率 傷害平均嚴重率 按產品、產量計算的死亡率,企業職工傷亡事故經濟損失統計標準,企業職工傷亡事故經濟損失統計標準國家標準GB6721-86傷亡事故經濟損失：企業職工在勞動生產過程中發生傷亡事故所引起的一切經濟損失，包括直接經濟損失和間接經濟損失。直接經濟損失：因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。間接經濟損失：指因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。,直接17、經濟損失統計范圍 人身傷亡后所支出的費用（醫療、喪葬、補助、歇工）善后處理費用（處理、搶救、清理）財產損失價值（固定、流動）,間接經濟損失統計范圍 減產、停產損失價值 工作、資源損失價值 處理環境污染，培訓等費用,3.4 計算方法 經濟損失計算 工作損失計算 固定資產、流動資產計算價值 醫療、補助、停減產等。,經濟損失的評價指標和程度分級經濟損失評價指標（千人經濟損失率、百萬元產值經濟損失率）經濟損失程度分級：一般（1萬）較大（110萬）重大（10100萬）特別重大（大于100萬）,安全生產事故的處理與整改措施,事故類型分析事故原因分析事故責任分析事故性質的認定事故經濟損失分析等,事故性質的認18、定,認定必須在原因分析的基礎上進行,直接責任認定指其行為與事故的發生有直接關系的人員,主要責任認定違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的；違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的；違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。,領導責任認定有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：(1)由于安全生產規章、責任制度和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；(2)未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成傷亡事故的；(3)機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；(4)作業環境不安全，又未19、采取措施，造成傷亡事故的；(5)基本建設工程和技術改造項目中，塵毒治理和安全設施不與主體工程同時設計、審批、同時施工、同時驗收、投產使用，造成傷亡事故的。,責任劃分依據,企業職工傷亡事故調查分析規則企業職工傷亡事故分類標準企業職工傷亡事故報告和處理規定特別重大事故調查程序暫行規定安全生產法等,中華人民共和國國務院第302號令國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定,“地方人民政府主要領導人和政府有關部門正職負責人對下列特大安全事故的防范發生，依照法律、行政法規和本規定的規定有失職、瀆職情形或者負領導責任的依照本規定給予行政處分；構成玩忽職守罪或者其他罪，依法追究刑事責任。,同時，該規定也明確規20、定特大安全事故發生后，可以直接追究對事故發生負有領導責任的省長、自治區主席、直轄市市長和國務院有關部門正職負責人。,事故處理規定,“國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故負責人員的法律責任”。負有安全生產監督管理職責的部門的工作人員，根據不同行為，給予降級或者撤職的行政處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任,中華人民共和國安全生產法,事故處理意見的形成和要求,事故調查組提出事故處理意見意見出現不一致時由安全生產監督管理部門提出結論性意見分清直接責任、主要責任和領導責任,事故教訓的總結,是否貫徹落實了有關的安全生產法律、法規和技術標準是否制定了21、完善的安全生產責任制是否制定了合理的安全技術防范措施安全管理制度和技術防范執行是否到位安全培訓教育是否到位次，職工的安全意識是否到位有關部門的監督檢查是否到位企業負責人是否重視安全生產工作是否存在官僚主義和腐敗現象是否落實了“三同時”的要求是否有合理的事故應急預案,整改措施,技 術,安 全,管 理,教 育,3E措施,Engineering,Education,Enforcement,制定安全整改對策應遵循的原則安全技術措施等級順序 本質安全 加強防護 安全警示標志 完善安全操作規程、安全教育、培訓和防護用品安全技術措施具體做法 消除預防減弱隔離連鎖警告 針對性、可操作性和最優經濟符合法規、標準等要求,安全技術整改措施,防火防爆安全技術措施電氣安全技術措施機械傷害防護措施起重作業安全技術措施廠內運輸等安全技術措施,安全管理整改措施 健全完善安全管理制度 組織機構和人員 保證安全生產投入,安全教育：新、轉、復、特殊人員、日常教育,培訓結束,