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1、典型鐵路交通事故分析,目 錄,一、典型案例分析,發生故障時,一、典型案例分析,2015年10月24日18：1518:27（0:12）、19:43-19:53（0:10）大江口站至思蒙站14536信號機滅燈。原因：14536信號機綠黃燈監控盒不良。構成鐵路交通一般D（D10）類事故。存在問題：1.未處理盲目銷記。2.未登記停用。,1.未登記停用,一、典型案例分析,2015年11月11日3：06，京廣線韶關東站北頭閃現紅光帶，4：10工務簽認線路設備正常，8：55電務簽認設備恢復正常。影響客車45列及貨車10列。原因：1.室外51DG至47DG間軌道送端電源電纜芯線線間內部短路；2.TC1模塊虛接2、時；3.TC1模塊地址碼沖突引起相位角變化和停電監督繼電器（TDJ）跳動。4.TC1模塊熱插撥時不能輸出。存在問題（部分）：登記停用道岔，后在提醒下停用軌道電路，但之前停用的道岔未取消。,2.停用范圍錯誤,一、典型案例分析,2015年8月24日8時30分，中鐵八局集團電務工程有限公司在滬昆線思蒙至大江口站間柳潭隧道內進行安裝區間閉塞設備調諧區禁停標作業，11時10分，在進行第2塊禁停標安裝作業準備時，由于作業人員擺放的發電機侵入機車車輛限界，被運行至該處的K1272次機車刮碰上，司機聽到異響后立即采取緊急制動措施，列車11時11分停于K1458+042m處。司機、車輛乘務員檢查機車、車輛正常后3、，列車11時41分開。構成鐵路交通一般C類事故。定施工單位中鐵八局集團電務工程有限公司主要責任，懷化電務段同等主要責任，建設單位懷化工程建設指揮部重要責任，監理單位天津市路安電氣化監理有限公司次要責任。,3.客車刮碰施工機具,一、典型案例分析,2015年10月9日，長沙機務段值乘擔當K457次旅客列車武昌至長沙間牽引任務。16時53分，機班在武昌站11道與鄭州局鄭州機務段機班交接后，發現監控版本錯誤。司機隨即向車間監控專干報告，機務車間專干接報后向長沙電務段技術科反饋，長沙電務段立即將此信息向集團電務處匯報，要求機班等候通知。17時12分，經電務確認既有版本可繼續正常運行至長沙站。20時52分4、，K457次列車正點到達長沙站8道，對機車進行監控芯片數據換裝。漏換裝原因是廣州電務段根據集團公司關于株洲站改施工進行更換LKJ基礎數據換裝的有關要求，計劃10月7日至10月12日進行GZ20150923版LKJ數據換裝，其中10月9日至10月12日鄭州的K457次等5個車次的機車委托鄭州電務段換裝，但因聯系對接工作不到位等問題，鄭州電務段沒有進行換裝。該事故定性為鐵路交通一般C類事故，列廣州電務段主要責任，鄭州電務段重要責任。,4.LKJ數據漏換裝,5.人身傷亡 2013年10月30日5時38分，廣州電務段廣北信號車間1名信號工帶領3名勞務工，配合廣州工務大修段在京廣上行線銀盞坳-源潭-潖江5、口間進行換軌施工，在k2193+295m處進行清除調諧區電源線包封水泥作業時，被沿京廣上行線反向運行的57503次路用列車撞上，造成3人死亡，1人重傷，構成鐵路作業人員鐵路交通較大事故。廣州電務段主要責任，廣州工務大修段重要責任。,一、典型案例分析,一、典型案例分析,6.車體刮傷 2009年12月30日，長沙電務段作業人員在株洲北線路所處理故障時，未將L2號道岔轉轍機的尖3踏板插銷安裝好就離開了現場，導致19：40分G6004次高速通過時，在空氣動力的作用下踏板被吸起卷進車底，造成動車組第28位車體底部刮傷，構成鐵路交通一般C類事故。,一、典型案例分析,7.轉轍機桿件防護踏板支撐板焊接結構強度6、不足導致動車組被刮傷 2010年1月5日G1047次，17：36分，在武廣高鐵岳陽-長沙南間，19：13分在衡陽東韶關西站間,隨車機械師聽到兩次異響，到達廣州北站后，隨車機械師檢查發現動車組車底板有刮痕。原因為汨羅東站7號岔心1轉轍機桿件防護踏板支撐板焊接存在夾渣、氣孔，焊接結構強度不足，動車組在高速運行過程中，雨雪凝結在車底部形成冰塊，高速運行過程中隨冰塊加厚加重，震動使冰塊墜落，墜冰將汨羅東站7號道岔心1轉轍機桿件正線防護踏板支撐板撞擊脫焊，負壓將踏板吸附、撞擊、卷進車底，將動車組車底和應答器等電務設備刮傷，構成鐵路交通一般C類事故。,一、典型案例分析,8.光纖不良導致CTC故障 20147、年3月30日5時30分，海南東環臺主調顯示連接1、連接2網絡中斷，隨后武廣二臺、武廣三臺、廈深臺、廣珠臺主調、助調、全景終端網絡相繼出現瞬間灰屏現象，電務人員在確認故障后停用CTC設備轉為非常站控模式行車，處理后7時18分各調度臺顯示恢復，恢復CTC分散自律模式行車。8時50分廈深臺、海南東環臺等高鐵城際臺相繼再次出現閃斷現象，9時50分電務停用CTC設備，再次轉為非常站控模式行車，處理后于10時48分全部恢復為CTC分散自律模式行車，共計延時2小時46分鐘，耽誤動車組44列，構成鐵路交通一般D21類事故。原因：CTC系統核心交換機A、B機之間的心跳光纖衰耗突然變大，通信質量劣化，引起A、B交8、換機冗余溝通異常，出現A、B機爭搶主機的現象，兩臺交換機來回切換爭做網關，導致連在交換機上的設備來回切換網絡連接，致使交換機CPU占用率達到100%，從而不能正常處理CTC上下層網絡的通信數據，造成在高鐵城際調度臺顯示器上出現時斷時續的閃斷現象。定卡斯柯信號有限公司全部責任。,一、典型案例分析,9.施工配合 2010年11月21日11時26分14時50分，廣州客專維修基地在石長線常德常德東站間進行大機清篩作業。11時52分，配碴車PZ05作業至K87630m處時，因廣州通信段前期設備聯合調查工作不實，沒有掌握和提供該處橫穿鐵路的通信電纜情況，導致配碴車右側側犁將該處一根74的過軌通信電纜（閉塞9、外線）刮斷，造成常德常德東站間基本閉塞不能辦理。構成鐵路交通一般D9類事故。廣州通信段全部責任。,一、典型案例分析,10.東環線雷害9月20日，就海南東環線美蘭文昌間18號基站和博鰲站通信機房遭受雷擊事件，現場檢查和測試，雷害的原因做了初步分析。博鰲站受損情況：BTS機柜內合路器損壞，中興傳輸機柜內與防災設備相連的以太網接口板被雷擊壞。18號基站受損更為嚴重：除了與博鰲站相同情況以外，還損壞了基站COBA板、視頻解碼器，其中BTS機柜內48V直流電源防雷器被炸飛。33號、21號、22號、33號、31號、37號均發生類似雷害（2011.9.1-2012.5.31共發生20余處所雷擊損壞設備）,一10、典型案例分析,（十一）東環線通信雷害故障,雷擊原因分析18號基站雷擊原因 首先，45米高的鐵塔接閃了雷電，巨大的雷電流從兩條天饋線傳導到機房內的BTS機柜內，由于天饋線防雷泄流通道不暢，使BTS機柜內合路器損壞、COBA板損壞，炸飛48V直流電源防雷器。由于鐵塔、機房設備為兩個獨立的接地系統，鐵塔接閃了雷電后，其地電位也瞬間抬高，室內外兩個地的電位不平衡，產生地電位反擊，所以以太網接口板、視頻解碼器也同時被雷擊壞。博鰲站雷擊原因 根據調查和對比分析，博鰲站的雷擊原因與18號基站情況基本類似，同樣是45米高的管塔接閃了雷電，因管塔地網與機房內設備的地網未連接，雷電流沿天饋線向室內傳導，直接擊壞11、與天饋線連接的合路器；因電磁感應使以太網傳輸線感應了雷電流，將以太網接口板擊壞（由于太網接口板的耐壓水平極低，較低的感應過電壓都可將其擊壞）。博鰲站此次損壞的設備較少，可能有幾個原因：一是管塔距離機房較遠；二是博鰲站建筑物地網面積較大，其泄放雷電流的能力較強，因而使地電位保持在較低的水平，對設備影響相對較小；還可能是此次直擊雷的能量較小，破壞能力也較低。,（十一）東環線通信雷害故障,防雷設施存在問題 海南東環線通信防雷設施，其設計及施工都存在著嚴重缺陷，主要問題如下：基站機房沒有專門的通信地網，只是將貫通地線引接至機房地線匯接排便了事，未能形成基站通信設備對于雷電的直接泄放通道。天線鐵塔（或管12、塔）單獨接地，未與通信設備接地系統（或車站站房建筑地線）連接，也不與貫通地線連接，雷擊時會因地電位的不平衡損壞設備。比較其他施工單位，施工工藝存在問題。,鐵塔接閃雷電后，經鐵塔泄流下地，會形成一個以鐵塔地線為圓心，向外擴散的跨步電壓。由于鐵塔地線（接地A）、通信機房地線（接地B）以及工務部門防災系統設備地線（接地C）分別設置，使三組地線之間存在跨步電壓Uab和Ubc。進而經48V電源、饋纜接地連線、塔體構成回路，形成放電電流Iab；以及經48V電源、與工務防災系統連接的網線構成回路，形成放電電流Ibc。即產生地電位反擊現象，從而造成本次通信設備雷害。,11.軌道車相撞 2010年2月3日23：13、30分，長沙供電段軌道車組（編組：金鷹2型軌道車+平板車+金鷹3型軌道車）按計劃在衡山西衡陽東下行線進行天窗作業。0：15分軌道車組在k1742+437m處停車下第1組地線作業人員，金鷹2型軌道車與金鷹3型軌道車+平板車分鉤繼續向南運行。0時21分金鷹3型軌道車動車推進平板車向南運行，0：27分由于金鷹3型軌道車司機在運行時中斷瞭望，臆測行車，并超過30km/h的速度，以67km/h的速度撞上以33km/h速度運行的前行金鷹2型軌道車，造成平板車脫軌，至7：42分起復，構成鐵路交通一般B類事故。,一、典型案例分析,1997年4月29日10時48分，昆明開往鄭州的324次旅客列車行至京廣線榮家灣14、站1453公里914米處，與停在站內4道的818次旅客列車尾部沖突，造成324次旅客列車機后1至9位顛覆，10至11位脫軌；818次旅客列車機后15至17位(尾部3輛)顛覆；事故造成126人死亡，200多人受傷。,12.“429”鐵路行車特大事故,一、典型案例分析,13.“4.11”重大事故2006年4月11日9時32分，南昌鐵路局南昌機務段DF11319號機車擔當的青島開往廣州東的T159次列車，行至廣鐵集團管內京九下行線林寨站至東水站間，在信號故障情況下，值乘司機個人認為防護區間沒有列車，盲目行車，輸入虛擬的調度命令號碼強行對監控設備解鎖，以48公里的較快時速，撞上正在停靠的武昌開往汕頭的15、1017次列車，導致1017次列車最后4節車廂脫軌。中斷京九線上下行線行車9小時58分，2名鐵路職工死亡，3名鐵路職工18名旅客受傷。,一、典型案例分析,21,14.“4.28”事故2008年4月28日4時41分，北京開往青島的T195次旅客列車運行至山東省境內膠濟鐵路周村至王村間脫線，與煙臺至徐州的5034次客車相撞，事故造成70人死亡、416人受傷。事故原因：調度員在接到多趟列車司機反映現場臨時限速與LKJ數據不符時，補發了該段限速每小時公里的調度命令，但該命令沒有發給次司機，漏發調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。同時，機車乘務員沒有認真瞭16、望，失去防止事故的最后時機。一場特大事故就這樣在人的錯誤不斷累積中最終發生。,一、典型案例分析,15.“7.23”事故 2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故。事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌；中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷，直接經濟損失19371.65萬元。,一、典型案例分析,24,事故原因 2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站造成LKD2-T1型列控系統保險管F2熔斷。因溫州南站列控中17、心設備的嚴重缺陷，導致后續時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。,16.上海地鐵“9.27”追尾事故。上海地鐵2011年“9.27”十號線追尾事故，運行中檢修UPS電源造成掉電，改人工調度，發生追尾事故，致260人受傷。9月27日13時58分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵10號線新天地車站電纜孔洞封堵作業時，造成供電缺失，導致10號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。地鐵運營由自動18、系統向人工控制系統轉換。,一、典型案例分析,1998年6月3日上午10時59分，在漢諾威至漢堡的鐵路干線上埃舍德小鎮附近發生了ICE884次高速列車出軌事故，其災難性德惡果不但沖擊了德國聯邦鐵路，也深深地影響著其他高速鐵路的經營者。這次事故造成100人死亡，約50人重傷，是德國自1945年以來最嚴重的鐵路事故。,17.德國高鐵事故,概況,原因,一、典型案例分析,二、全路電務事故原因分析,全路電務系統22年間，共發生C類以上的事故共計147件。特大事故、重大事故主要出自電務部門。,一、1989年至2011年22年間發生的各類事故統計,三、事故統計,2009年12月-2012年12月，共發生高鐵（19、客專）事故107件。,三、事故統計,按性質統計,三、事故統計,違章違紀類統計,三、事故統計,設備不良類所屬專業統計,四、海思法則,五、事故模型,事故發生原因：是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環境條件。事故的直接原因：是由于人的不安全行為和物的不安全狀態。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因，卻深層次是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發生的本質原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態，而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件。,五、事故模型,人失誤模型分析,事故發生原因：是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環境條件。事故的直接原因：是由于人的不安全行為和物的不安全狀態。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因，卻深層次是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發生的本質原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態，而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件。,六、安全信息,謝謝大家!,