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1、安全環保工作會議事故案例分享,大港油田“12.9”井口爆炸亡人事故案例分享和教訓,2012年12月9日，大港油田分公司第四采油廠在長蘆油田長5井進行油層解堵作業過程中，井口發生爆炸事故，造成大港油田分公司一名員工死亡，直接經濟損失130余萬元。這起事故從工程管理、承包商準入管理、工程設計、風險管控、新工藝和新技術應用等方面都給了我們許多警示和啟發。下面簡要介紹一下事故的基本情況、經過、原因分析、處理決定等內容，并結合公司情況，總結可汲取的教訓。,（一）事故井基本情況,長5井于2008年6月10日開鉆，2008年8月29日完井，三開直井，完鉆井深4079米。生產沙三3油組的38#等7個小層，井段2、位于3821-3950米。此次長5井解堵作業前日產液4.38噸，日產油3.13噸，含水28.5%，套壓控制在0.7-0.8MPa。,長5井生產管柱圖,一、基本情況簡介,（二）事故涉及主要單位,井下作業公司,天津市環海石油科技開發有限公司（簡稱環海公司）,博弘石油化工有限公司（簡稱博弘公司）,井下作業公司是大港油田分公司所屬二級單位，也是此次長5井解堵作業的工程技術服務單位。其下屬第一修井分公司101隊具體負責此次解堵作業工程配套服務。,博弘公司是此次長5井解堵作業項目合同約定的工藝技術服務單位。,環海公司是此次長5井解堵作業項目的實際工藝技術服務單位。代表博弘公司與第四采油廠進行解堵作業項目談3、判及合同審批手續的履行；編制長5井解堵工藝設計；實施長5井解堵作業等工作。該公司2011年7月取得大港油田分公司技術服務類市場準入證，有效期至2014年7月12日。準入范圍包括15項業務。但其中不含油層解堵技術服務。,一、基本情況簡介,（三）事故涉及主要人員,段新樂,孫家謙,李占聯,工亡員工，男，已婚，1973年出生，生前為井下作業公司第一修井分公司101隊技術員。,以個人名義向環海公司提供解堵技術指導，負責采購解堵作業所需藥劑，具體指揮現場解堵劑的配制、擠注施工等。,第四采油廠總工程師，幫助環海公司解決解堵資質，推薦環海公司與博弘公司接洽并幫助環海公司得到授權。,一、基本情況簡介,（四）施工4、作業基本情況,第四采油廠計劃通過溶劑法解堵工藝，實施油層解堵并提高產量。由總工程師孫家謙具體安排部署、工藝研究所具體實施了溶劑法解堵工藝的選商、技術交流、資金籌備、資質協調、地質設計、工藝設計審批、商務談判、合同網上審批及通知環海公司、井下第一修井分公司現場施工等工作。,2012年12月3日-7日進行長5井解堵作業。第四采油廠負責解堵作業組織協調和作業過程監督等工作；環海公司負責現場解堵藥劑配置、擠液解堵程序指導及施工指揮等工作；井下作業公司負責壓井、提原井管柱、下解堵管柱、洗井、替液、安裝解堵流程等。2012年12月8日15:00開始油井解堵作業?，F場采取正擠的方法，先后向井筒正替和正擠DX5、-1溶液和DX-2溶液。擠液解堵工作結束后，安裝套壓表，關井且井口壓力歸零后進行完井作業。2012年12月9日5：00環海公司人員離開現場，由101隊負責觀察井口套管壓力。,解堵作業前工作準備情況,現場解堵作業實施情況,一、基本情況簡介,12月9日11:00左右，101隊技術員段新樂到井口觀察長5井套管壓力為9.5MPa。午飯后，段新樂指揮該班組其他3名員工進行配液罐倒液等工作。12：20井口突然發生爆炸，井口及工藝流程被炸飛，倒液的3名員工緊急躲避后，尋找并發現段新樂已倒在距離井口約4米處，傷勢嚴重，立即撥打120急救電話并匯報有關領導。13：20救護車到達現場，醫生確定段新樂已經死亡。,二6、事故經過及救援情況,二、事故經過及救援情況,（一）直接原因 導致此次事故的直接原因是長5井井筒頂部的油套環形空間發生爆炸，爆炸產生的碎片和沖擊波造成井口附近的段新樂受到爆震和擊打傷害致死，且此次事故爆炸為化學混合物爆炸。經調查，環海公司一直保密的解堵劑配方DX-1實際由6噸27.5%的雙氧水加14噸水混合配成。雙氧水等藥劑的化學反應以及間歇解堵方式構成了爆炸的必要和充分條件。,三、事故原因分析,（二）間接原因 1.解堵劑擠注方式存在問題。解堵作業過程中，因采油樹承壓的影響,現場采取了擠注30分鐘、停住30分鐘的間歇起泵擠液的方式，為雙氧水等藥劑催化分解反應，以及爆炸氣相空間的形成提供了充分條7、件。2.沒有掌握解堵劑的配方和潛在爆炸風險。施工和配液前沒有對解堵劑采樣化驗分析，也沒有查驗產品合格證和檢測報告，整個解堵作業項目除環海公司個別人以外，第四采油廠等相關部門及人員均不掌握解堵劑的真實成分，更沒有人提前識別解堵過程可能導致的化學爆炸等風險。,三、事故原因分析,3.解堵工藝設計存在明顯缺陷。由環海公司以博弘公司名義編寫的長5井解堵工藝設計中，解堵劑用DX-1、DX-2代號作為名稱，未明確解堵劑真實成分，未提示解堵過程可能出現的爆炸等風險，也未明確要求采用更高壓力等級的采油樹做施工井口，更未提供有針對性的安全注意事項或風險防控措施。4.解堵作業監督管理職責不落實。建設單位沒有掌握解堵8、藥劑的真實成分和風險，就盲目引進了此種解堵技術；沒有按照大港油田分公司有關規定，履行使用申請、室內化驗、分析評價及獲得使用許可等流程，就組織了現場實施；沒有針對因解堵劑注入壓力高而采取的間歇注入方式，進行及時的風險分析和采取有效變更管理；項目主管部門沒有到現場組織、協調和監督。,三、事故原因分析,5.違規將不具備資質的公司掛靠從事解堵作業。博弘公司違規授權給不具備資質的單位和個人，以本單位名義和資質，與第四采油廠簽訂解堵作業項目合同。為環海公司違規承攬項目提供了方便。在這過程中，建設單位總工程師孫家謙違規選擇解堵技術服務單位，并親自協調并取得博弘公司的掛靠同意，使得環海公司承攬解堵作業取得了名9、義上的資質。,三、事故原因分析,（一）對有關責任單位的處理 扣減事故主要責任單位第四采油廠2012年度工資總額及當年新增工資共計225萬元。永久取消環海公司在大港油田分公司的市場準入資質。保留對環海公司追究經濟賠償和法律責任的權利。（二）對有關責任人的處理 1.給予原第四采油廠總工程師孫家謙等6名處級管理者，分別給予撤職、降職及警告等行政處分及相應的經濟處罰，其中撤職1名、降職2名、警告3名。2.給予原博弘公司經理劉存輝等五名科職及以下管理人員撤職、警告等行政處分，其中撤職4名、警告1名。同時，解聘劉存輝大港油田分公司高級技術專家的技術職務。3.保留對李占聯個人追究經濟賠償和法律責任的權利。,10、四、事故處理結果,1.安全源于設計，提高設計水平既是直接的安全技術措施，也是實現施工作業和工藝設施安全運行的前提條件。安全生產技術始終強調從設計環節為實現本質安全提供保障，強化設計的標準和合理性，為生產施工提供科學依據。對比“12.9”事故的設計環節，存在著解堵劑組份設計不明確、解堵工藝流程不匹配、風險提示不完整、設計內容流于形式等缺陷，構成了事故發生的源頭和重要危險因素。這也更加說明如果忽視設計管理工作，將給建設項目安全施工及運行從源頭上留下后患。,五、汲取教訓,2.保證作業和產品質量是杜絕隱患，控制風險，實現安全生產的重要基礎。質量不僅是企業的生命，也是生產安全的物質保障，質量缺陷屬于物的11、不安全狀態。事故因果連鎖論將物的不安全狀態歸為事故發生的直接因素。對比“12.9”事故，在解堵工藝引進質量、解堵作業設計質量、解堵劑組份質量、解堵作業施工質量等方面均存在缺陷。充分說明了如果作業質量、產品質量、操作質量得不到充分保障，往往成為導致事故發生的直接原因。,五、汲取教訓,3.落實直線責任是安全生產水平整體提升的關鍵。落實安全生產責任不僅是我國安全生產法的核心要求，而且一直是中油集團公司安全管理的出發點和著力點。近年來，集團公司更加強調安全生產直線責任的落實，目的是讓廣大員工特別是各級管理和專業技術人員切實肩負起安全生產的直線責任。對比“12.9”事故，在解堵技術引進、合同談判、工藝設12、計、現場施工等各個環節，均暴露出采油廠（分公司）某些領導、某些領域部門和崗位人員的失職和不正確履職，安全意識淡薄，安全責任缺失，人的危險因素不斷積累，最終釀成慘案的發生。,五、汲取教訓,4.全面落實預防措施，深化風險管理是安全生產的核心工作。作為安全生產工作的方針，“安全第一，預防為主，綜合治理”突出強調了預防工作的重要性。雖然大港油田分公司不斷建立健全風險防范體系，發布實施了多項管理制度，不斷深化承包商“五關”管理，不斷細化危害因素識別與風險評價工作。但是，對比“12.9”事故的發生，也啟示我們在建設項目設計環節、在“新工藝、新技術、新設備、新材料”引進和使用環節、在高風險施工作業過程控制等方面，要加強生產施工管理，強化生產過程安全隱患識別和治理工作，全面落實生產工作預防措施，杜絕生產事故的發生。,五、汲取教訓,謝謝大家！,