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1、 檔案編號：建設項目職業衛生“三同時”檔案 用 人 單 位： 職業衛生管理負人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目錄1建設項目職業衛生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設項目批準文件3職業病危害預評價委托書與預評價報告4建設項目職業病防護設施設計專篇5職業病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設單位對職業病危害預評價報告、職業病防護設施設計專篇、職業病防護設施控制效果評價報告的評審意見7安全監管部門審核、審查、驗收批文8建設項目職業病危害防治法律責任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料表1-1建設項目職業衛生“三同時”審查2、登記表項目名稱： 項目類型： 項目投資： 建設工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要職業病危害因素： 審查結論： 預評價審核設計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進（技術引進）檔案編號：職業衛生管理檔案（年度）用人單 位： 職業衛生管理負責人： 聯系 電話： 電子 郵箱： 目錄1 職業病防治法律、行政法規、規章、標準、文件（表2-1）2 職業衛生管理制度及重點崗位職業衛生操作規程（表2-2）3職業病防治領導機構及職業衛生管理機構成立文件4職業衛生3、管理人員一覽表（表2-3）5 職業病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6 產生職業病危害的設備、材料及警示標識一覽表（表2-5）7職業病防治年度計劃及實施方案 （附：年度職業病防治計劃實施檢查表，表2-6）8 職業病危害項目申報表及回執 （附：職業病危害因素申報基本情況表，表2-7） 職業病危害項目申報登記表（表2-7-1）9 人員變動表（表2-8）10 職業病防治經費（表2-9）11 職業病防護設施一覽表（表2-10）12 職業病防護設施維護和檢修記錄（表2-11）13 職業病防護設施、應急救援設施檢修/維護/更換匯總表（表2-12）14 個人防護用品的購買、發放、更換、維護4、記錄（表2-13）15 警示標識與職業病危害告知 （附：工作場所警示標識一覽表，表2-14；職業病危害告知內容包括規章制度、操作規程、勞動過程中可能產生的職業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇、作業場所職業病危害因素檢測評價結果、職業健康檢查和職業病診斷結果等的告知憑證）16. 職業病危害事故應急救援預案17用人單位職業衛生檢查和處理記錄（表2-15）18職業衛生監管意見和落實情況資料（表2-16）（包括：現場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表2-1 職業病防治法律、法規、規范、標準、文件一覽表序號來發文日期職業衛生法律、法規、規章、規范、標準、文件名稱編號實施時間發布部門備注 注：15、）本表記錄用人單位收集的職業病防治法律、法規、規范、標準和文件，文件包括上級機關發文和企業發文； 2）發布部門是指發文機關或企業發文部門。表2-2 職業病衛生管理制度、操作規程一覽表序號管理制度、操作規程名稱實施時間實施部門備注一職業病防治計劃和實施方案二職業衛生管理制度1職業病危害警示與告知制度2職業病危害項目申報制度3職業病防治宣傳教育培訓制度4職業病防護設施維護檢修制度5職業病防護用品管理制度6職業病危害因素監測與評價管理制度7建設項目職業衛生“三同時”管理制度8勞動者職業健康監護及其檔案管理制度9職業病危害事故處置與報告制度10職業病危害應急救援與管理制度11其他職業衛生管理制度三崗位6、職業衛生操作規程1粉塵崗位職業衛生操作規程2噪聲崗位職業衛生操作規程注：1）本表記錄用人單位職業衛生管理制度和操作規程，每年度的職業病防治計劃和實施方案應及時歸檔；2）崗位職業衛生操作規程可與其他操作規程合并，但內容必須有職業病防護設施、應急救援設施和個人防護用品操作的相關規定。職業衛生管理制度目錄（一）職業病危害防治責任制度；（二）職業病危害警示與告知制度；（三）職業病危害項目申報制度；（四）職業病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業病防護設施維護檢修制度；（六）職業病防護用品管理制度；（七）職業病危害監測及檢測評價管理制度；（八）建設項目職業衛生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業健康監護及其7、檔案管理制度；（十）職業病危害事故處置與報告制度；（十一）職業病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業衛生操作規程；（十三）法律、法規、規章規定的其他職業病防治制度。表2-3 職業衛生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門職務職稱專/兼職是否經過安監部門職業衛生培訓電話備注主要負責人分管負責人部門負責人具體負責人管理人員表2-4 職業病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號姓名性別粉塵名稱及接觸時間化學毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間/合計崗位數：人數：-種類數：人數：種類數：人數：種類數：人數：種類數：人數：/合計崗位數：人數：-種類數：8、人數：種類數：人數：種類數：人數：種類數：人數：總計崗位數：種類數：人數：種類數：人數：種類數：人數：種類數：人數：填表人： 部門負責人：注：1）本表記錄用人單位職業病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內容為上年度數據；2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號內的數字表示，如矽塵（6）；3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動時，應及時將變動情況填入表2-8表2-5 產生職業病危害的設備、材料及警示標識一覽表序號設備、材料名稱生產或供貨單位用量/產量（噸/年）主要成分9、可能產生的職業病危害因素使用的作業場所用途有無中文說明書警示標識設置種類及數量填表人： 部門負責人：注：1）本表記錄用人單位產生職業病危害的設備、材料，材料是指各種原輔材料及產品、副產品和中間產品；2）設備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設備，后填材料；3）產量的單位可根據企業實際情況填寫；4)警示標識設置種類是指“圖形標識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”、等，詳見GBZ158-20XX.表2-6年度職業病防治計劃實施檢查表序號日期職業病防治計劃內容實施情況實施負責人備注編制： 審核（簽字）：編制日期： 年 月 日表2-7職業病危害項目申報基本情況表單位：（蓋章） 主要負責人： 日期10、：申報類別初次申報變更申報變更原因單位注冊地址工作場所地址企業類型大中 小微 行業分類法定代表人聯系電話職業衛生管理機構有無職業衛生管理人員數專職兼職勞動者總人數職業病累計人數職業病危害因素種類粉塵類 有無 接觸人數接觸職業病危害總人數：化學物質類 有無接觸人數物理因素類 有無接觸人數放射性物質類 有無接觸人數其他 有無接觸人數職業病危害因素分布情況作業場所名稱職業病危害因素名稱接觸人數(可重復)接觸人數（不重復）（作業場所1）（作業場所2）合計編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-7-1 職業病危害項目申報登記表序號類別職業病危害因素變更原因受理機關回執單編號回執時間：1）本表11、記錄用人單位職業病危害項目申報情況； 2）類別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報時填寫。表2-8 人員變動表姓名性別部門/車間現崗位原崗位（單位）調入/調出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應和表3-2一并存放歸檔。表2-9 年度職業病防治經費一覽表用途工作內容經費（元）項目負責人備注合計編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-10 職業病防護設施、應急救援設施一覽表設施名稱型號使用車間和崗位用途生產及安裝單位驗收日期（年月日）編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日注：1）本表記錄用人單位職業病防護設施、應急救援設施配置情況，按工藝流程順序填寫12、；2）使用狀態是指正常、異常、停用等狀態；3）如配置發生變化應重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表2-11 職業病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負責人（簽名）：日期： 年 月 日表2-12 職業病防護設施、應急救援設施檢修/維護/更換匯總表序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設備、設施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負責人備注注：1）本表記錄用人單位職業病危害防護設施、應急救援設施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明“檢修”、“維護”或“更換”和其他事項； 2）本表每半年匯總13、歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。表2-13 年度個人防護用品發放、更換、維護記錄車間名稱接觸職業病危害因素個人防護用品名稱型號發放周期數量領取人簽名領取日期備注 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格證明注：1）本表記錄用人單位職業病防護用品發放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發放”、“更新”、或“維護”和其他事項； 2）發放周期以“月”為單位，隨時發放的可標注“隨時”； 3）防護類型是指“頭部防護”、“呼吸防護”、“眼面部防護”、“聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”、“軀體防護”、“墜落防護”14、 “勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-20XX表2-14 工作場所警示標識一覽表序號作業區告知項目配置地點警示內容標識數量責任人編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-15 用人單位職業衛生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間 年 月 日 時 分- 時 分 檢查情況記錄： 檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見 負責人（簽名）： 年 月 日整改落實情況 車間負責人（簽名）： 年 月 日 備注：檢查內容包括車間總體衛生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規程執行情況等等。表2-16 職業衛生監管15、意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發現主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件）： 要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領導審批意見： 年 月 日整改落實情況： 負責人（簽名）： 年 月 日 檔案編號：職業衛生宣傳培訓檔案（年度）用人單位： 職業衛生管理負責人： 聯系電話： 電子郵箱： 目錄1用人單位職業衛生培訓計劃2用人單位負責人、職業衛生管理人員職業衛生培訓證明3勞動者職業衛生宣傳培訓 年度職業衛生宣傳培訓一覽表（表3-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝錄像資料）4 職業衛生日常培訓一覽表（表3-2）5 年度職業衛生培訓工作總結表3-1 年度職業衛16、生宣傳培訓一覽表企業名稱： 培訓類型： 培訓學時： 參加部門： 培訓內容： 組織部門： 授 課 人：實施日期： 簽 到 表序號部門姓名（簽字）成績 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業衛生管理人員培訓； 2簽到名單可附后。序號培訓時間培訓范圍培訓類別參加人數培訓部門培訓內容培訓方式授課人備注表3-2 職業衛生日常培訓一覽表 注：1）本表記錄用人單位組織的職業衛生日常培訓情況； 2）培訓范圍是指全員、中層、班組長、作業人員等； 3）培訓類別是指崗前培訓、轉崗培訓、在崗定期培訓等； 4）培訓方式是指理論培訓或試17、劑操作培訓。 檔案編號：職業病危害因素監測與檢測評價檔案（年度）用人單位： 職業衛生管理負責人： 聯系電話： 電子郵箱： 目錄1生產工藝流程2職業病危害因素檢測點分布示意圖3可能產生職業病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1） （附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4接觸職業病危害因素匯總表（表4-2）5職業病危害因素日常監測季報匯總表（表4-3）6職業病危害因素濃度（強度）日常監測記錄（表4-4）7. 職業病危害因素檢測/檢測超標整改一覽表（表4-5）8. 職業衛生技術服務機構資質證書9職業病危害因素檢測評價合同書10職業病危害檢測與評價報告書11職業病危害因素檢測與評價18、結果報告鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床鑄件整形鑄件砂輪打磨砂輪機8臺示例：鑄件打磨噴漆車間生產工藝流程圖職業病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫職業病危害因素：噪聲職業病危害因素：噪聲職業病危害因素：砂輪磨塵、噪聲噴漆工藝過程中存在的職業病危害因素：打磨：砂輪磨塵、噪聲 鑄件整形：噪聲 鑄件沖孔：噪聲 噴漆：甲苯、二甲苯、高溫 注：1）本圖為生產工藝流程圖示例。用人單位應根據本單位實際繪制工藝流程圖，注明存在職業病危害因素的環節或部位； 2）生產工藝流程圖按產品或車間流程繪制； 3）生產工藝流程用方框標明工藝、裝置和設備的名稱，用箭頭標明工藝流程； 4）生產工藝發生變化及時更新生產工藝流程圖，并將變化前工藝19、流程圖一并歸檔。表4-1可能產生職業病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備材料化學品編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：化學品毒性資料及預防策略附后表4-2 接觸職業病危害因素匯總表序號崗位職業病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業病危害工程防護設施個體防護用品總人數女工數編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年月 日表4-3 職業病危害因素日常監測季報匯總表車間職業病危害因素名稱監測周期監測點數監測結果范圍合格率(%)職業接觸限值監測人員編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表4-20、4 職業病危害因素濃度（強度）日常監測記錄 監測部門：監測日期車間/部門崗位或工種職業病危害因素接觸限值監測結果是否達標檢測人備注注：1）本表記錄用人單位進行的職業病危害因素日常監測情況； 2）是否達標填寫“達標”或“不達標”表4-5 職業病危害因素檢測/監測超標整改一覽表檢測/監測日期車間/部門超標崗位或工種職業病危害因素接觸限值檢測/監測結果檢測/監測機構/部門整改措施復查結論復查時間復查人注：本表記錄用人單位進行的日常監測和有資質的檢測機構進行的定期檢測超標整改情況。職業病危害因素檢測與評價結果報告 安全生產監督管理局：我單位委托 機構（已取得相應資質的職業衛生技術服務機構名稱），于年 21、月 日對我單位工作場所進行了職業病危害因素的檢測與評價，現將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業病危害因素不符合國家職業衛生標準和衛生要求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）年 月 日 檔案編號：用人單位職業健康監護管理檔案 用人單位： 職業衛生管理負責人： 聯系電話： 電子郵箱： 目錄1職業健康檢查機構資質證書2職業健康檢查結果匯總表（表5-1）3.職業健康檢查異常結果登記表（表5-2） （附：職業健康監護結果評價報告）4職業病患者、疑似職業病患者一覽表（表5-3、表5-4） （附：22、職業病診斷證明書、職業病診斷鑒定書等）5職業病和疑似職業病人的報告 （注：在接到體檢結果、診斷結果5日內報告）6職業病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業健康監護檔案匯總表（表5-6）8. 職業健康檢查結果告知記錄（表5-7）表5-1 職業健康檢查結果匯總表檢查日期檢查機構體檢種類應檢人數實檢人數檢查結果（人數）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患注：1）本表記錄用人單位接觸職業病危害作業人員職業健康檢查情況； 2）檢查機構是指具有衛生行政主管部門認定的有相應資質的職業健康體檢、診斷機構； 3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫學隨訪等檢查。表5-2 職業健康檢查異常結果登23、記表 車間： 體檢類別： 體檢日期： 年 月 日 - 年月日序號姓名性別年齡崗位接觸職業病危害因素可能導致的職業病體檢結論與處理意見落實情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日注：1）本表記錄用人單位職業健康檢查結果處理安置情況； 2）處置情況是指調離、暫時脫離工作崗位、復查、醫學觀察、職業病診斷等處理和安置情況； 3）接害年限是指與造成職業損害有關的接觸職業病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設立以來所有職業病病例。表5-3 職業病患者一覽表序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年月 日表24、5-4 疑似職業病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業病名體檢機構體檢日期處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業病和疑似職業病人報告_安全生產監督管理局；_衛生局、衛生監督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業病危害作業的工人在_進行了職業健康檢查（體檢機構具有相應資質），體檢結果發現：疑似職業病人_人。經職業病診斷機構診斷后確診職業病_人（診斷機構有相應資質），現上報（見名單）。對發現的疑似職業病人和職業病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業病人名單及處理情況 2.職業病人名單及處理情況 單位蓋章年 月 日表5-5 職業病危害事故報告與處理記25、錄表企業名稱法定代表人事故報告人聯系電話基本情況:1發生時間：年月日時;2發生場所（車間名稱）：崗位及工作內容;3發病情況：接觸人數發病人數 ;送醫院治療人數死亡人數 ;4 可能產生職業病的有害因素名稱： 。事故經過簡述（事件起因、患者主要臨床表現、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質的初步認定意見：事件報告情況1報告時間年月日時2報告單位： 負責人（簽名）：日期：年 月 日表5-6 職業健康監護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調離情況備注調離時間是否提供檔案復印件勞動者簽字表5-7 職業健康檢查結果告知記錄職業健康檢查機構： 檢查時間： 年 月 日部門/車間崗位單位是否已書26、面告知健康檢查結果（是/否）勞動者本人簽字簽字時間備注注：本表記錄用人單位職業健康檢查告知情況，應在告知勞動者職業健康檢查結果時填寫。 檔案編號：勞動者個人職業健康監護檔案 單位： 姓名： 性別： 建檔時間： 內部資料 注意保密 專人保管目錄1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業病危害因素檢測結果（表6-2）3歷次職業健康檢查結果及處理情況（表6-3）4歷次職業健康體檢報告、職業病診療等資料5其他職業健康監護資料表6-1 勞動者個人信息卡 檔案號：姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時間身份證號職業史及職業病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業病危害因素防護措施 年 月 日至 年月27、日 年 月 日至 年月日 年 月 日至 年月日 年 月 日至 年月日既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫院治療結果備注年月日年月日年月日年月日職業病診斷職業病名稱診斷時間診斷醫院診斷級別備注年月日年月日年月日年月日注：1)本表記錄用人單位接觸職業病危害的作業人員基本信息； 2）既往病史是指勞動者曾患病情況，包括職業病和其它疾病。表6-2 工作場所職業病危害因素檢測結果勞動者姓名： 檔案號：崗位檢測時間檢測機構職業病危害因素名稱職業病危害因素檢測結果防護措施備注注：1)本表記錄用人單位勞動者所在工作場所（崗位）歷年由具有職業衛生檢測資質的檢測機 構進行的職業病危害因素檢測結果，包括放射工作人員個人劑量28、監測結果； 2)防護措施是指勞動者所在工作場所設置的職業病防護設施和為勞動者配備的個人防護用 品。表6-3 歷次職業健康檢查結果及處理情況勞動者姓名： 檔案號：檢查日期檢查種類檢查結論檢查機構崗位人員處理情況本人簽字現場處理情況注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫學隨訪、復查、醫學觀察、職業病診斷等；2）檢查結論是指未見異常、復查、疑似職業病、職業禁忌證、其他疾患、職業病等； 3）人員處理情況是指調離、暫時脫離工作崗位、復查、醫學觀察、職業病診斷結果等處理、安置情況及檢查、診斷結果；檢查結論為未見異常或其他疾患的劃“”；4）現場處理情況是指造成職業損害的作業崗位，現場及29、個體防護用品整改達標情況，不需整改的可劃“” 檔案編號：職業衛生工作檔案（其他類） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1. 優先采用有益職業健康的新技術、新工藝、新材料情況（表7-1）2. 可能產生職業病危害設備的中文說明書（表7-2）3. 外包工管理檔案 外包工職業健康監護情況統計表（表7-3）4. 現場急救用品配置情況（表7-4）5. 崗位補貼情況（接害作業勞動者）（表7-5）表7-1 優先采用有益職業健康的新技術、新工藝、新材料情況新建、擴建企業優先采用有利于職業病防治和保護勞動者健康的新技術、新工藝、新設備和新材料，逐步替代職業病危害嚴重30、的技術、工藝、設備、材料。綜合評估用人單位工藝、技術、裝備和材料的先進水平（與現階段國內同類用人單位相比，主要考慮密閉化、機械化、自動化，低毒或無毒原料等因素）新技術、新工藝、新設備和新材料情況： 表7-2 可能產生職業病危害設備的中文說明書序號設備名稱型號使用日期產生職業病危害類型中文說明書（有、無）存放位置外包工管理臺帳1. 用人單位文件和外包合同（明確雙方責任）2. 勞動合同告知3. 職業健康監護情況（正式材料列入勞動者個人職業健監護檔案） 外包工職業健康監護情況統計表（表7-3）4. 個人防護用品發放記錄表7-3 外包工職業健康監護情況統計表姓名性別出生年月檔案號目錄備注表7-4 現場急救用品配置情況現場急救用品名稱用途規格數量保質期保管責任人存放地點使用情況易中毒物質及針對性配置藥品情況說明： 表7-5 崗位補貼情況（接害作業勞動者）姓名崗位接觸危害情況崗位補貼情況