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1、特種設備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）： 組織機構代碼證書號： 臺帳建立日期： 臺帳最后修改日期： 歸檔號： 目 錄序號文 件 名 稱頁碼12345678 附表1：特種設備使用單位基本情況表使用單位名稱企業性質地 址主要產品法定代表人聯系電話特種設備臺數 （臺）特種設備操作人員 （人）安全管理人員聯系電話最近五年發生特種設備事故情況附表2：特種設備檔案管理匯總表序號設備名稱設備注冊代碼歸檔號備注特種設備安全技術檔案內容：（1）特種設備的設計文件、制造單位、產品質量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術文件和資料； （2）特種設備的定期檢驗和定期自行檢查記錄； （包括檢驗合格報告、特種設備使用2、證或注冊登記證明等） （3）特種設備的日常使用狀況記錄； （4）特種設備及其安全附件、安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表的日常維護保養記錄； （5）特種設備運行故障和事故記錄。 附表3：特種設備運行故障和事故記錄匯總表序號日期設備名稱型號出廠編號內部編號設備注冊代碼故障/事故記錄記錄人附表4：特種設備作業人員花名冊特種作業工種類別姓名性別身份證號特種設備作業人員證書編號培訓情況/有效期至復審記錄附表5： 特種設備管理臺帳特種設備使用單位（蓋章）： 管理員： 電話： 日期：內部序號注冊登記號發證日期設備名稱設備型號制造單位出廠編號設備類別安裝單位安裝地點維保單位產權歸屬安全自查情況下次3、定檢日期備注：設備類別：參照特種設備目錄中的類別項填寫；產權歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態良好和存在隱患兩類。附表6： 特種設備安全附件總臺賬序號名稱型號出廠編號所屬特種設備注冊代碼檢驗日期下次檢驗日期檢驗結論檢驗責任單位檢驗員 填表人： 填表日期：附表7:特 種 設 備 登 記 總 臺 賬 單位名稱： 組織機構代碼： 地址： 特種設備：鍋爐 臺，壓力容器 個，廠（場）內車輛 輛，起重機械 臺，電梯 臺，壓力管道 段、共 m 。序號設備注冊代碼使用證編號設備名稱型號單位內部編號制造單位名稱使用狀態檢驗責任所在單位設備安裝地址出廠編號下次檢驗日期特種設備安全管理人員備注填表人：4、_填表時間：_共 頁，第 頁附件8：特種設備定期檢驗臺帳序號設備名稱設備注冊代碼內部編號檢驗日期檢驗報告編號檢驗結論下次檢驗日期安全附件型號校驗日期檢(校)驗存在問題整改情況備注附件9：特種設備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱(蓋章）聯系人電話地 址鄉鎮、街道、社區序號自查項目鍋爐壓力容器電梯起重機械場內機動車輛整改計劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數量2注冊登記數量3未注冊登記數量4檢驗有效期內數量5超期未檢數量6安全附件(安全閥、壓力表等)檢定情況7持證作業人員數8未持證上崗人數9管理機構 有 機構名稱： 無10管理人員有 專職人 兼職人 無 安全管理員是否持證 有 無11特種設備安全管理制度 已制定 未制定12事故應急救援預案 已制定 未制定13特種設備安全技術檔案 已建立 未建立14特種設備維護保養 按規定維護保養 未按規定維護保養14其它情況說明自查填報人：聯系電話：填寫日期：注：本人申明對上述填寫內容的真實情況負責。 申明人: