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1、特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表使用單位名稱：設(shè)備名稱使用地點(diǎn)使用證號(hào)注冊(cè)代碼變更項(xiàng)目有關(guān)說明安全狀況變化改變用途： 改變介質(zhì)：改變使用參數(shù)： 安全等級(jí)變化：停用停用原因：預(yù)計(jì)停用時(shí)間：設(shè)備封存情況：移裝新安裝地點(diǎn)：過戶擬過戶單位：報(bào)廢重新啟用停用時(shí)間：啟用時(shí)間：重新檢驗(yàn)情況：提交的有關(guān)資料使用證 檢驗(yàn)報(bào)告 注冊(cè)表 其他資料使用單位意見(章)經(jīng)辦人： 年 月 日登記機(jī)構(gòu)意見(章)經(jīng)辦人： 年 月 日注：多臺(tái)設(shè)備可另加附頁特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表我單位 臺(tái)在用特種設(shè)備的檢驗(yàn)有效期將于 年 月 日屆滿，根據(jù)特種設(shè)備安全法第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報(bào)進(jìn)行定期檢驗(yàn)。特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃明細(xì)表（共 頁）序號(hào)設(shè)備名稱單位內(nèi)2、部編號(hào)注冊(cè)代碼檢驗(yàn)有效期計(jì)劃檢驗(yàn)日期填報(bào)人： 聯(lián)系電話：單位地址： 郵政編碼：*公司（公章） 年 月 日*公司特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬單位名稱： 地址： 安全管理部門： 安全管理人員： 特種設(shè)備：鍋爐 臺(tái)，壓力容器 個(gè)，場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛 輛，起重機(jī)械 臺(tái)，電梯 臺(tái)，壓力管道 個(gè)單元、 條、 m 。序號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)制造單位名稱使用狀態(tài)設(shè)備地點(diǎn)出廠編號(hào)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)日期/下次檢驗(yàn)日期安全管理人 員檔案號(hào)填表人：_ 填表時(shí)間：_ 共 頁 第 頁*公司特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺(tái)賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào)姓名性別身份證號(hào)所在車間資格證號(hào)持證項(xiàng)目有效期3、復(fù)審記錄填表人：_ 填表時(shí)間：_共 頁，第 頁安全閥管理臺(tái)賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào)名稱制造單位出廠編號(hào)規(guī)格型號(hào)公稱壓力安裝位置安裝位置最高工作壓力整定壓力校驗(yàn)單位校驗(yàn)日期校驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次校驗(yàn)日期使用狀態(tài)填表人： _ 填表時(shí)間：_共 頁，第 頁特種設(shè)備安全技術(shù)檔案單位名稱： 設(shè)備名稱： 設(shè)備型號(hào)： 注冊(cè)代碼： 檔案建立日期： 歸檔號(hào)： 建檔人： 目 錄序號(hào)文 件 名 稱頁碼1隨機(jī)資料（由設(shè)備制造方和安裝方提供）2特種設(shè)備注冊(cè)登記表和使用證料（質(zhì)監(jiān)局辦理）3特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄（附表1）4檢驗(yàn)合格報(bào)告（特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具）5日常使用狀況記錄（企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定）4、6安全附件（包括特種設(shè)備上的安全閥、壓力表、電梯限速器、力矩限制器等）定期檢驗(yàn)記錄（附表2）7安全附件校驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告8保養(yǎng)維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄）9設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄（附表4）特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱（型號(hào)）出廠編號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)投用日期安裝地址使用狀態(tài)定 期 檢 驗(yàn) 記 錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)情況記錄檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注安全附件定期檢驗(yàn)記錄安全附件名稱型號(hào)出廠編號(hào)所屬特種設(shè)備名稱（型號(hào)）所屬特種設(shè)備出廠編號(hào)安全附件安裝位置使用狀態(tài)定 期 檢 驗(yàn) 記 錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)情況記錄檢（校）驗(yàn)5、報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄設(shè)備名稱（型號(hào)）： 所在地點(diǎn)：保養(yǎng)日期保養(yǎng)維修內(nèi)容維修單位維修人員設(shè)備管理人員特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱（型號(hào)）出廠編號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)投用日期安裝地址使用狀態(tài)日 期故障/事故記錄記錄人備注*公司特種設(shè)備安全自行檢查表（ 月份）安全檢查時(shí)間： 年 月 日 月 日序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查記錄存在問題（可另附頁）1使用登記在用設(shè)備數(shù)量 臺(tái)，已辦理使用登記 臺(tái)，未登記設(shè)備 臺(tái)。2定期檢驗(yàn)在檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量 臺(tái)，超期未檢數(shù)量 臺(tái)3作業(yè)人員持證人員是否滿足要求：是 否；未持證上崗人數(shù) 人4安全教育是否定期對(duì)本單位職工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育6、：是 否5管理機(jī)構(gòu)及人員安全管理機(jī)構(gòu)是： 。安全管理人員：專職 人，兼職 人。持證 人。6安全技術(shù)檔案情況是否逐臺(tái)建檔：是 否；是否專人管理：是 否；檔案是否完善：是 否7維護(hù)保養(yǎng)按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng) 未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)8安全管理責(zé)任制度安全管理制度是否建立：已制定 未制定；是否建立特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任體系和崗位安全責(zé)任制：是 否9操作規(guī)程特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛：是 否，10應(yīng)急預(yù)案及演練是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：是 否；救援裝備是否齊全：齊全 不齊全；是否進(jìn)行救援演練并有記錄：是 否11安全附件及安全保護(hù)裝置是否能夠安全使用：是 否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標(biāo)記：7、是 否；相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置良好：是 否。12現(xiàn)場運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可范圍內(nèi)：是 否；是否及時(shí)真是填寫運(yùn)行記錄：是 否。13隱患治理對(duì)設(shè)備定期檢驗(yàn)、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問題是否全部按規(guī)定完成了整改：是 否。14其他檢查情況說明發(fā)現(xiàn)問題的整改計(jì)劃和措施（可附材料）特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人簽名：檢查人員簽名：特種設(shè)備隱患管理臺(tái)賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào)隱患名稱及描述來 源登記時(shí)間整改措施及整改時(shí)限整改責(zé)任人處理情況確認(rèn)人/時(shí)間備注特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄單位名稱： 管理部門： 設(shè)備名稱內(nèi)部編號(hào)使用證號(hào)注冊(cè)代碼故障（事故）性質(zhì)及經(jīng)過故障（事故）原因管理人員記錄日期特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表單位名稱： 管理部門： 安全管理人員： 序號(hào)日期設(shè)備名稱型號(hào)出廠編號(hào)內(nèi)部編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼故障/事故記錄記錄人