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1、第一聯由動火區域部門保管 第二聯由動火人保管 第三聯由安全部保管動土安全作業證作業單位： 編號：申請單位申請人作業單位作業地點作業內容作業時間自 年月 日 時 分 至 年 月 日 時 分止動土作業范圍、內容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：項目負責人： 年月 日動土安全措施 作業人員作業前已進行了安全教育 作業地點處于 易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證 地下電力電纜已確認保護措施已落實 地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實 地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實 已按作業方案圖劃線和立樁 動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業單位交待并派人監護； 2、作業時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具 作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置 已進行放坡處理和固壁支撐 人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道 道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心 備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀 現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型燈 B. 36V、24V、12V 防爆型燈 作業人員已佩戴安全帽等防護器具。 動土范圍（包括深度、面積、并附簡圖）無障礙物， 已在總圖上做標記 其他補充安全措施：作業負責人：年 月 日作業地段 負責人意見指定監護人：負責人： 年 月 日審批單位審批意見審批人審批日期管理部維修部倉儲部安全部完工驗收檢查簽字： 年 月 日