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1、更多免費課件，關注公眾號：生產安全管理網。健檢合同 第（ ）號健康檢查委托協議書甲方（委托方）： 乙方（受委托方）：中山市疾病預防控制中心、中山市衛生檢驗中心、中山大學公共衛生學院中山研究院一、甲方委托乙方于 年 月 日至 年 月 日為甲方員工進行體檢。體檢類別： 職業健康檢查 一般健康檢查體檢地點： ；體檢人數： 。職業健康檢查項目按職業健康監護技術規范（GBZ188-2014）及放射工作人員職業健康監護技術規范（GBZ235-2011）的規定執行（附件一），委托體檢項目在附件二中注明并由甲方蓋章確認；體檢收費標準執行中山市非營利性醫療機構醫療服務物價規定。二、甲方應于體檢前10個工作日向乙2、方提供企業基本情況、工作場所職業病危害因素種類及其接觸人員名冊職業健康檢查預約登記表、職業病危害因素定期檢測和評價結果（附件三）、一般健康檢查預約登記表。三、甲方應組織職業健康檢查勞動者本人填寫職業健康檢查個人基本信息表，信息表內容經甲方和勞動者雙方蓋章或簽名確認，并于體檢當天交給乙方。甲方應確保受檢者身份的真實性，因受檢者身份不實造成的后果由甲方承擔。四、甲方應當按照協議第一條的約定組織受檢者進行體檢。任何一方需臨時變更體檢日期或甲方變更體檢人數和項目的，應在約定體檢日前5個工作日告知對方共同協商解決。如雙方約定體檢地點不在乙方本址的，甲方須提供安全和符合要求的體檢場地。五、乙方負責組織有相3、應資質的專業技術人員進行體檢工作，確保體檢質量。因甲方或其受檢人員人為造成的不良后果，由甲方承擔相應責任及相關費用。六、體檢和復查工作結束后，乙方負責將體檢結果進行整理、分析、匯總、提出建議或處理意見。自體檢工作結束之日起30日內，乙方向甲方提交職業健康檢查報告、職業健康檢查簽收表和追蹤復查人員名單；一般健康檢查提交健康檢查報告和一般健康檢查一覽表。由甲方負責向體檢者發放職業健康檢查報告或健康檢查報告并進行簽收，同時雙方協商安排追蹤復查人員進行復查；簽收和復查工作結束后10個工作日內，乙方向甲方提交職業健康檢查總結報告并收回簽收表存檔。職業健康檢查報告一式兩份，一份給體檢者本人，一份給用人單位4、存檔。健康檢查報告一份給體檢者本人，一般健康檢查一覽表一份給用人單位存檔。發送方式由雙方協商決定。七、甲方在乙方發出體檢收費通知書后10個工作日內付清體檢相關費用。八、乙方不得在未經甲方許可的情況下，向第三方提供甲方相關信息；乙方不得在未經體檢者本人許可的情況下，向第三方提供體檢者資料，但有義務依照國家有關規定上報職業健康檢查情況和疑似職業病病人資料，相關數據可用于科研與教學。九、因甲方提供相關資料信息不實或缺漏造成的不良后果由甲方承擔。十、甲方授權本企業員工 （身份證號碼： ）代表企業全面負責與乙方協定體檢相關所有事宜，若甲方授權人變更須書面通知通知乙方。十一、其他協商事項：_十二、本協議一5、式兩份，雙方各執一份。甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 委托人簽名： 受理人簽名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日附件一：根據貴單位現場職業衛生調查（或貴單位提供的職業病危害因素情況）的結果顯示，貴單位存在的主要職業病危害因素有： 等。 職業健康檢查應當根據所接觸的職業危害因素類別，按職業健康監護技術規范GBZ188-2014及放射工作人員職業健康監護技術規范GBZ 235-2011的規定安排檢查，現將常見職業危害因素在崗期間必須檢查的項目告知如下：一、接觸有害化學因素作業人員必須檢查的項目如下： 1鉛及其無機化合物作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、心電圖、血常規、尿常規、6、尿鉛或血鉛。 2汞及其無機化合物作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、口腔科常規檢查、血常規、尿常規、心電圖、尿汞、尿2-微球蛋白或1-微球蛋白。3錳及其無機化合物作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查及運動功能檢查、語速、面部表情等、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。4鉻及其無機化合物作業：癥狀詢問、內科常規檢查、鼻及咽部常規檢查、皮膚科常規檢查、血常規、尿常規、胸部X射線攝片。5三烷基錫作業（推薦性）：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、血清電解質。6氟及其無機化合物作業：癥狀詢問、內科常規檢查、口腔科常規檢查、血常規、骨盆正位X射線攝7、片、一側橈、尺骨正位片及同側脛、腓骨正側位片、尿氟7氧化鋅作業：癥狀詢問、內科常規檢查和甲狀腺檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。8苯、甲苯、二甲苯作業：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、肝脾B超、心電圖。9正己烷作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查及肌力、共濟運動檢查、血常規、尿常規、血糖、心電圖。10汽油作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查及肌力、共濟運動檢查、皮膚檢查、血常規、尿常規、肝功能、血糖、心電圖。111,2二氯乙烷作業（推薦性）：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。12三氯乙烯作業：癥狀詢問、內科常規檢查8、神經系統常規檢查、皮膚科檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。13甲醇作業（推薦性）：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、眼科常規檢查及眼底檢查、血常規、尿常規、心電圖、肝功能、肝脾B超。14四氯化碳作業：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、肝脾B超、心電圖。15有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、皮膚科檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、全血或紅細胞膽堿酯酶活性測定。16二甲基甲酰胺作業：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。17酚及其酚類化合物（推薦性）：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、皮膚科檢查9、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、網織紅細胞、腎功能。18氯氣、氮氧化物、氨氣、二氧化硫作業：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、胸部X射線攝片、肺功能。19甲醛作業：癥狀詢問、內科常規檢查、皮膚科檢查、鼻及咽部常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、胸部X射線攝片、肺功能。20氰及腈類化合物作業（推薦性）：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。21酸霧或酸酐作業：癥狀詢問、內科常規檢查、口腔科常規檢查、肺功能、胸部X射線攝片。22致喘物、二異氰酸甲苯酯作業：癥狀詢問、內科常規檢查、鼻及咽部常規檢查、血常規、肺功能、心電圖、胸部X射線攝10、片。二、接觸粉塵作業人員必須檢查的項目如下：1矽塵、煤塵、石棉粉塵、其他致塵肺病的無機粉塵作業：癥狀詢問、內科常規檢查、心電圖、后前位X射線高仟伏胸片或數字化攝影胸片（DR胸片）、肺功能。2棉塵作業：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、肺功能。3有機粉塵作業：癥狀詢問、內科常規檢查、心電圖、肺功能、胸部X射線攝片。 三、接觸有害物理因素作業人員必須檢查的項目如下：1噪聲作業：癥狀詢問、內科常規檢查、耳科常規檢查、心電圖、純音聽閾測試。2高溫作業（體檢應在每年高溫季節到來之前進行）：癥狀詢問、內科常規檢查、血常規、尿常規、肝功能、血糖、心電圖。3紫外輻射（紫外線）作業：皮膚科11、常規檢查、眼科常規檢查及角膜、結膜、晶狀體和眼底。4微波作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查、眼科常規檢查及角膜、晶狀體和眼底檢查、血常規、尿常規、心電圖、肝功能。5放射作業：癥狀詢問、內外科常規檢查、皮膚科常規檢查、眼科檢查（視力、色覺、晶體裂隙燈檢查、玻璃體和眼底）、血常規、尿常規、肝功能、血糖、腎功能、外周血淋巴細胞染色體畸變分析或外周血淋巴細胞微核試驗、心電圖、腹部B超。 四、特殊作業人員必須檢查的項目如下：1電工作業：癥狀詢問、內科常規檢查、神經系統常規檢查及共濟運動檢查、眼科常規檢查及辨色力檢查、外科檢查、耳科常規檢查及前庭功能檢查（有病史或臨床表現者）、血常規、尿常規、12、肝功能、心電圖。2壓力容器作業：癥狀詢問、內科常規檢查、耳科常規檢查、眼科常規檢查及辨色力檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、純音聽閾檢查。3高處作業： 癥狀詢問、內科常規檢查、耳科常規檢查及前庭功能檢查（有病史或臨床表現者）、外科檢查、血常規、尿常規、肝功能、心電圖。4職業機動車駕駛作業：癥狀詢問、內科常規檢查、耳科常規檢查、眼科常規檢查及視力和辨色力檢查、外科檢查、血常規、尿常規、心電圖、純音聽閾檢查。5視屏作業：癥狀詢問、內科常規檢查、眼科常規檢查、外科檢查（叩擊試驗、屈腕試驗）、頸椎正側位X射線攝片。五、接觸其他危害因素的作業的檢查項目按職業健康監護技術規范GBZ188-2014規定13、執行。注：1內科常規檢查（指血壓測定、心、肺、腹部檢查、甲狀腺檢查）2血常規檢查（血象18項），尿常規檢查（尿十項）3職業病危害因素：指衛生部職業病危害因素分類目錄甲方（蓋章）： 日期： 年 月 日 附件二：健康檢查項目表甲方請按以下格式填寫委托體檢項目相關內容：1接觸有害化學品種類 ，作業人員 人，體檢項目為： ；接觸有害化學品種類 ，作業人員 人，體檢項目為： ；2接觸有害物理因素 ，作業人員 人，體檢項目為： ；接觸有害物理因素 ， 作業人員 人，體檢項目為： ；3接觸粉塵因素 ，作業人員 人， 體檢項目為： ；4接觸 ，作業人員 人，體檢項目為： 接觸 ，作業人員 人，體檢項目為： ；14、接觸 ，作業人員 人，體檢項目為： ；5其他人員 人，體檢項目為： 。 甲方（蓋章）： 日期： 年 月 日 附件三：根據國家安全生產監督管理總局頒布的用人單位職業健康監護監督管理辦法第十條規定。用人單位在委托職業健康檢查機構對從事接觸職業病危害作業的勞動者進行職業健康檢查時，應當如實提供下列資料。1用人單位基本情況企業全稱： 地址： 法人： 本次體檢負責人： 聯系電話： Email： 經濟類型： 行 業： 企業規模： 職工總人數： 生產工人數： 接觸有毒有害作業人數： 生產工藝流程： 2工作場所職業病危害因素種類及其接觸人員名冊職業健康檢查預約登記表3職業病危害因素定期檢測、評價結果 檢測單位： 檢測和評價結果： 甲方（蓋章）： 日期： 年 月 日附件四：安全資料一站式，無限制下載，直達鏈接：