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1、今年前3季度，全國共發生各類生產安全事故3.6萬起、死亡2.6萬人，同比分別下降26.3%和19%，其中，發生重特大事故21起、死亡293人，同比減少3起、66人。前3季度，全國大部分行業領域和地區安全生產形勢保持平穩，煤礦、金屬非金屬礦山、鐵路運輸、道路運輸、水上運輸、航空運輸、漁業船舶事故數量和死亡人數實現雙下降，32個省級統計單位中，27個單位實現事故數量和死亡人數實現雙下降；各地區強化監管監察執法，懲處力度加大，前3季度全國安全生產現場監督檢查次數、行政處罰次數和處罰罰款分別同比上升10.5%、36.2%和73.1%，其中事前監督監察罰款14.9億元，同比上升123%。,第一部分：國內2、典型事故案例分析,第一部分：國內典型事故案例分析,今年國內安全生產事故較為典型有兩類,第一部分：國內典型事故案例分析,第一部分：國內典型事故案例分析,第一部分：國內典型事故案例分析,第一部分：國內典型事故案例分析,南昌“225”重大火災事故,事故案例一,2月25日8時許，江西省南昌市紅谷灘新區白金匯海航酒店二樓KTV發生火災。起火建筑為高層公共建筑，鋼筋混凝土結構，建筑總面積約4萬平方米，分A、B兩座塔樓，裙樓共4層，起火層為裙樓1-2層唱天下KTV的改造施工工地，由于工人違規焊割、野蠻動火作業引發的火災，大火于當日12時08分被撲滅，過火面積約為1500平方米。,此次火災事故共造成10人遇難3、（其中7名裝修工人，3名南昌籍賓館旅客）；9名傷者在醫院接受救治，其3人病情危重。,事故簡要經過、性質認定,經調查認定，“225”重大火災事故是一起重大生產安全責任事故。,“2.25”重大火災事故：初步認定火災是由于切割作業，產生火花引燃現場易燃材料，引起火災濃煙致人死亡。,事故直接原因：,事故背景：KTV管理層將拆除業務承包給劉某（無資質、無施工隊伍）、劉某又轉包給收廢品的李某，要求李某把一樓至二樓的金屬梯子切割運走。（施工無資質、切割無防護措施）劉某從KTV老板處接到拆除業務后，要求KTV切斷店內原有電源和水源以方便施工（切斷電源、水源、發生火災時無法使用消防設施，導致火災發生時，火災報警4、系統、自動噴水系統等均未動作。）發生火災時，二樓遍地都是拆除下來的裝修垃圾、對工人的逃生有阻礙作用，最終發現遺體的部位附近的疏散通道被阻塞。KTV內有大量的沙發座椅、還有已拆除的塑料材料、隔音棉、木制板材、皮料、垃圾等，堆放在大廳，燃燒后短時間內產生巨大煙霧。,初步分析：,“2.25”事故間接原因：,2、現場混亂，安全管理缺失。,3、野蠻作業不履行動火作業審批程序。,1、業主和承包商違法分包，以包代管。,4、施工人員入場作業前，沒有經過消防教育培訓及消防演練，沒有掌握必要的逃生技能。,5、入場前，沒有接受有效的安全技術交底、風險告知和防范措施。,“2.25”涉案人員處理情況：,中新網南昌2月25、6日電(記者 劉占昆 王劍)中新網記者26日晚間從南昌市官方獲悉，南昌市東湖區人民檢察院提前介入“225”重大火災事故偵查工作，并已先行對其中七名涉案人員以涉嫌重大責任事故罪作出批準逮捕決定。,一會撲救初起火災：在保證自生安全的情況下，一是要先斷電，后滅火，確定斷電以后，用滅火器滅火。同時準備使用消防水帶。二是一旦滅火器無法控制火勢，要立即打開消防柱滅火。火災撲救的一般原則是：報警早損失小；邊報警邊撲救；先控制后滅火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉強，逃生第一，等待消防人員來救火。,二會報警：火警電話119。撥打電話時、要沉著冷靜，要講清姓名，電話，起火的地點和部位，火勢情況、著火物質、6、路線等等。,三會逃生自救：當發生火災事故時，要及時疏散、撤離火災現場，不要緊張、擁擠，避免出現踩踏、擁堵發生傷亡事故；在濃煙區，用濕毛巾堵住嘴鼻呼吸，盡量沿地面通過。,四會使用消防器材：手提式滅火器使用要領：一提、二搖、三拔、四瞄、五壓、六射。,發 生火災后做到“四會“,事故案例二,哈爾濱“3.12”皂角罐爆炸事故,3月12日，黑龍江哈爾濱市，益海（嘉里）哈爾濱糧油食品工業有限公司對皂角罐進行電焊作業時，作業人員未落實動火作業審批程序，焊接前未對事發皂角罐進行清罐處理，違規進行焊接作業引發罐體爆炸，造成2人死亡。,事故簡要經過、性質認定,經調查認定，“312”爆炸事故是一起生產安全責任事故。,7、“3.12”爆炸事故初步認定：為工人違規焊接作業，引起罐體爆炸致人死亡。,事故直接原因：,1、皂角罐的清理和隔離不到位，焊接時引燃罐內殘留溶劑和蒸汽。2、動火前和動火過程中沒有對罐內的易燃易爆氣體進行檢測。,經初步分析：,事故間接原因：,2、風險識別不全面，沒有識別出焊接可能存在罐體爆炸的重大風險。,1、作業人員未落實動火作業審批程序，進入易燃易爆場所動火作業，沒有按照規定程序審批。,4、現場監護不到位。,3、入場前，接受的安全技術交底不全面，風險告知和防范措施不全面。,事故案例三,山東臨沂“6.5”全譽石化爆炸事故,2017年6月5日凌晨1時左右，位于山東省臨沂市、臨港經濟開發區、金譽石化有8、限公司裝卸區內，液化氣罐車在裝卸作業過程中發生爆炸，并引發廠區多處爆炸，引起火災。事故造成10人死亡、9人受傷。,事故簡要經過、性質認定,經調查認定，“65”爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。,其他損失情況：廠區內15輛危險貨物運輸罐車、1座液化氣球罐和2座異辛烷拱頂儲罐毀壞，6座液化氣球罐過火，部分管廊坍塌、生產裝置、化驗室、控制室、辦公樓、宿舍樓等及周邊企業、及構筑物和社會車輛不同程度毀壞。,液化氣罐車卸車過程中，萬向裝車臂連接管線與罐車液相出口管脫離，造成大量液化氣泄露并急劇氣化，與空氣形成爆炸性混合氣體，在裝卸區東北側遇點火源發生爆炸，引發裝卸區內其他罐車相繼發生爆炸，爆炸碎片擊中并9、引燃廠區多處裝置或設備。,“6.25”事故直接原因：,事故直接原因：,現場監控視頻顯示，充壓作業90S后，萬向裝置臂的連接管與罐車液相出口連接處開始噴射出大量液化氣，并瞬間向外蔓延，現場白煙彌漫，現場的多輛罐車很快被泄露的液化氣包圍，能見度越來越低。,起火點位置初步分析：,液化氣泄露2分10秒后，裝置區東北側出現火光，發生爆炸著火。由截圖視頻中顯示1#罐車火光反射情況可以初步估計起火區域為罐車車頭附近區域（裝卸區東北側），可能的起火點見右圖。,可能起火點,經初步分析：,“6.5”爆炸事故間接管理原因：,1、液化氣卸車區存在設計缺陷。卸車區點火源問題突出，附近化驗區和控制室未作防爆考慮，使用非防10、爆電器；卸車區毗鄰廠外公路，公路上車輛往來不斷。,3、現場人員應急能力較低。泄漏發生后現場人員驚慌失措。自泄漏到爆炸間隔2分10秒，沒有有效組織現場人員撤離。一線員工、槽車司機專業素養低、缺乏必要的應急意識和能力。,2、現場生產運行存在嚴重的安全管理問題：生產現場管理混亂，現場有一定數量電動車。卸車作業24小時進行，現場10余輛槽車密集交叉，缺乏會車空間和逃生通道。,“6.5”爆炸事故,爆炸前廠區,“6.5”爆炸后廠區,初步估算，本次事故中爆炸總能量相當于1噸TNT當量。,“6.5”爆炸事故現場,“6.5”爆炸后解體的液化氣罐車,“6.5”爆炸后損毀的液化氣罐車,“6.5”爆炸事故現場,爆炸損11、毀的實驗室,爆炸損毀的液化氣液化氣球罐,“6.5”爆炸事故現場,爆炸損毀的異辛烷儲罐,事故案例四,廣州市第七資源熱力電廠工程“3.25”操作平臺坍塌事故,3月25日，廣州市第七資源熱力電廠工程，發生操作平臺坍塌事故，造成9人死亡、2人重傷。,事故經過：當時共有11名工人在該熱電廠進行鋼結構雨棚施工，其中10名工人在距離地面40米高的作業平臺上，1名工人在地面作業。由于作業平臺搭建比較簡易，致使施工過程中發生突然坍塌。,事故簡要經過、性質認定,經調查認定，“325”操作平臺坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。,作業平臺搭建比較簡易，施工過程中發生突然坍塌，造成施工人員墜落死亡。,“3.25”事故12、直接原因：由于40米高的作業平臺失穩造成坍塌，致使10名作業人員由40米高空墜落到地面，其中9人墜落死亡。,事故直接原因：,“3.25”事故間接原因：,1、施工單位未編制高處作業平臺專項方案，作業平臺結構不合理，整體穩定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩坍塌。2、該項目建設單位管理不到位，存在以包代管。3、監理單位對安全隱患督促整改不力等問題。,事故案例五,湖北省麻城市五腦山水上游樂項目“3.27”腳手架垮塌事故,“3.27”事故經過：湖北省麻城市五腦山水上游樂項目綜合樓項目，27日進行澆灌混凝土作業中，穹頂模板支撐突然發生腳手架垮塌，造成15人墜落、埋壓；該起事故最終造成9人死亡、6人13、受傷。,事故簡要經過、性質認定,經調查認定，“327”穹頂模板支撐、腳手架平臺坍塌事故，是一起較大生產安全責任事故。,據初步測算，腳手架高約16.7米，垮塌面積約30平方米。,事故簡要經過、性質認定,1、穹頂模板腳手架支撐突然失穩、垮塌，造成平臺作業人員由40米高空墜至地面。2、垮塌現場呈“漏斗”形，傾斜而出的水泥經長時間暴露，已發生凝固，使被困人員與鋼筋、腳手架等“融為一體”。,事故直接原因分析：,呈“漏斗”形,”3.27”事故典型特點：1、現場營救過程中，一些腳手架處于搖搖欲墜的狀態。2、在救援過程中，垮塌下來的混凝土體量較大，且逐步凝固硬化，現場腳手架縱橫交錯，受困人員被腳手架和其包裹，14、營救空間狹窄。事故造成致9人死亡，6人受傷。,“3.27”事故間接原因：,3、該項目建設單位管理不到位，存在以包代管。,1、未批先建，沒有辦理任何報建手續，無監理單位。,3.27 事故 現場,3.27 事故 現場,2、施工單位未編制高處作業平臺專項方案，整體穩定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩坍塌。,事故案例六,江西豐城發電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故,2017年9月15日，安監總局網站公布了江西豐城發電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌較大事故調查報告：2016年11月24日，江西豐城發電廠三期擴建工程發生冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故，造成造成73人死亡、2人受傷15、直接經濟損失10197.2萬元。調查認定，江西豐城發電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故是一起生產安全責任事故。,現在冷卻塔施工方式一般是利用澆筑好的鋼筋混凝土塔壁作為支撐，在其上搭建操作平臺和模板。當澆筑的混凝土達到強度后，先拆除下方的模板A，將其安裝到模板B上方，進行下一輪澆筑。但是在拆除模板A時，模板B處的混凝土尚未達到設計強度，并不足以支撐整個操作平臺，于是發生了坍塌。由于整個冷卻塔上部一圈都在同時施工，連在一起的操作平臺就都垮了，工人從70余米的高度墜落。塔壁混凝土澆筑示意圖見下圖：,事故直接原因：,經調查認定，施工單位在7號冷卻塔第50節筒壁混凝土強度不足的情況下，違16、規拆除第50節模板，致使第50節筒壁混凝土失去模板支護，不足以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節及以上筒壁混凝土和模架體系連續傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內側連接的平橋附著拉索，導致平橋也整體坍塌。,規范規定：拆除第50節模板時，第51節筒壁混凝土強度應達到6MPa以上。事故調查組委托檢測單位進行模擬實驗表明：第50節模板拆除時，第50節筒壁混凝土抗壓強度為，第51節筒壁混凝土抗壓強度小于0.29MPa，52節筒壁混凝土無抗壓強度。雙曲線冷卻塔施工與質量驗收規范（GB50573-2010）第條：“采用懸掛式腳手架施工筒壁，拆除時其上節混凝土強度應達到6MPa以上”,1、壓縮工期 17、合同工期437天 調整工期212天 趕工工期110天,深層次原因分析：,2、方案管理(1)施工方案中列入了規范中強制性要求，但缺乏實際控制措施。(2)重大風險識別不全面，施工方案在危險源辨識及環境辨識部分，對模板工程和混凝土工程中可能發生的坍塌事故僅辨識出“在未充分加固的模板上作業”一項危險源。(3)變更管理不到位。工期調整幅度如此之大，重大變更后沒有重新進行風險評估，并制訂針對性措施。,深層次原因分析：,3、模板拆除作業管理 按正常程序拆模作業前必須將砼試塊送第三方實驗室進行砼強度檢測，合格后，由施工部下達拆模作業指令。事實上，他們從未到第三方實驗室送檢，偶爾送拌合站實驗室檢測。11月23日18、，試驗員在進行7號冷卻塔第50節模板拆除前的試塊強度送檢時，發現第50節、51節同條件試塊無法脫模，試驗員將2塊煙囪工程的試塊（早于50節、51節澆筑時間）送去檢測，強度值低于1MPa。試驗員將結果報告給了工程部長，事發時，工程部長未按規定采取有效措施。其次是沒有關于拆模作業的管理規定。第三，項目施工質量驗收范圍劃分表明確筒壁工程的模板安裝與拆除作業屬于現場見證點，需施工單位、總承包單位、監理單位見證和驗收拆模作業。在工程拆模時，沒有單位進行現場見證和驗收。,4、對氣溫驟降應對不力 氣象資料顯示，11月21日至24日，當地氣溫驟降，分別為17-21、6-17、4-6和4-5，這種氣象條件延遲了19、砼強度發展，但是直到事故發生，項目部一直沒有制定和采取冬季施工措施。（加早強劑或調整配合比）,深層次原因分析：,間接原因：（施工單位）,1、安全生產管理機制不健全。2、對項目部管理不力。3、現場施工管理混亂。4、安全技術措施存在嚴重漏洞。5、拆模等關鍵工序管理失控。,對31人采取刑事強制措施。對38名責任人給予黨紀政紀處分。對5家事故企業及相關負責人給予行政處罰。,對有關責任人的處理,第二部分：集團公司典型事故案例分析,事故案例七,華北油氣分公司東勝氣田5號集氣站承包商“1.2”爆炸事故,事故詳細過程:,2017年1月2日13時38分，華北油氣分公司東勝氣田新建天然氣開發項目5號集氣站管線試壓20、過程中，金屬軟管突然爆裂，4名承包商員工受傷，其中2人搶救無效死亡。,事故現場還原圖,事故詳細過程：,爆裂損壞的金屬軟管圖,事故金屬軟管基本情況,事故金屬軟管位于二級壓縮機1#壓縮機出口管線處。按照施工圖設計要求，入口管線設計壓力應為4.0MPa，出口管線設計壓力應為6.3MPa。發生事故時壓縮機出入口管線處于連通試壓狀態，出口管線實際壓力為4.2MPa。其質量檢驗報告顯示：其設計壓力實際為4-6MPa。事故金屬軟管由河北遠大新特橡塑有限公司生產，由承包商中油石化建設工程有限公司華北項目部自行采購。,直接原因：,承包商違章進行工藝管道吹掃試壓和交叉作業，致使二級壓縮機1#機出口金屬軟管爆裂，爆21、炸氣體將在附近進行電氣安裝的4名作業人員沖擊至圍墻上，導致4人受傷，其中2人經搶救無效死亡。,管理原因：,（1）違章指揮。東勝氣田2015年錦66井區天然氣開發地面工程項目施工組織設計明確，工藝管道吹掃試壓介質為水。施工單位技術負責人違章指揮對事發管道進行以空氣為介質的吹掃試壓作業。（2）金屬軟管選型錯誤。二級壓縮機1#機出口管線設計壓力為6.3MPa，已安裝在此管線上的金屬軟管的質量檢驗報告中顯示設計壓力為4-6MPa，違反設計要求。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,（3）采購、安裝監檢環節缺失。在制造商未提供金屬軟管特種設備制造許可證的情況下，施工單位自行采購安裝。金屬軟管22、到場后，施工單位技術人員只對其外觀和合格證進行了查驗，且未向監理報驗。（4）施工管理混亂。未按要求對從業人員進行入場前安全教育；隱患排查治理缺失，對監理和建設單位提出的隱患和問題不能及時整改；開工前未進行必要的安全條件確認，導致施工現場不具備安全作業條件。現場施工安全視頻監控系統不能正常運行。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,管理原因：,（5）風險管理意識淡薄。未明確現場壓力試驗管理和見證程序，吹掃試壓作業警戒線形同虛設且沒有專人看護，施工人員隨意進入吹掃試壓區進行交叉作業。施工方案未實施危害評估及風險控制措施。（6）HSE策劃方案流于形式。施工前未編寫HSE作業計劃書和HSE23、作業指導書，布置任務無書面記錄，HSE班前講話記錄無人員簽字，作業前未進行JSA分析、安全技術交底和風險告知，編制的工程安全技術交底記錄只對1名施工人員交底且沒有吹掃試壓內容。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,管理原因：,（1）違章監理。監理人員發現承包商違章進行吹掃試壓作業，未及時制止和向建設單位報告，并違章允許其在2017年1月1日和2日繼續作業。（2）現場安全監理缺失。施工總監理和監理工程師于2017年1月2日12:20左右到達5號集氣站，在發現吹掃試壓的管線壓力為4.2MPa和現場無人員看護的情況下，未要求施工單位落實管控措施，擅離職守。（3）工程質量監理控制失效。監理24、單位未按照石油化工管道用金屬軟管選用、檢驗及驗收（SH/T 3412-1999）和監理規劃核查金屬軟管制造商的各類質量證明文件，也未核實是否符合施工圖設計要求、未對各項安全條件進行確認，致使試壓作業缺少安全、質量保障。,2.濮陽市奧特工程造價咨詢有限公司華北項目部（監理單位）,管理原因：,（1）安全生產責任不落實。地面工程業務主管部門相關管理人員不清楚組織施工現場安全技術交底的崗位安全職責；有關生產管理人員不清楚指揮部突發事件應急職責和處置程序。（2）項目組織與管理缺失。對承包商“一體化”管理概念不清晰，未按照集團公司要求，制定符合項目自身實際、必備的質量管理手冊以及承包商管理程序文件，導致合25、同、設計、采購、安全、施工管理程序不明，作業流程不清。華北油氣分公司鄂北產能建設指揮部班子成員7人，其中6人（85.7%）為兼職，項目管理能力嚴重不足,3.華北油氣分公司,管理原因：,（3）施工現場安全監管不嚴。未按規定認真落實開工驗收管理要求，開工前安全條件確認基本缺失。在發現承包商隊伍素質差、施工過程違章頻繁發生的情況下，未采取斷然有力控制手段。（4）本質安全管理存在明顯漏洞。施工圖設計中缺少事故金屬軟管的材料表，且設計審查未發現，致使其規格型號不明確。未制定承包商采購管理程序，對壓力管道部件采購的監檢和進場驗收流程不明晰，致使壓力管道安裝安全監督檢驗“關口”缺失。,3.華北油氣分公司,管26、理原因：,根本原因：,1.建設項目“重進度輕安全”和“以包代管”的問題依然嚴重。對承包商相關管理環節的缺失和存在的問題，反映出在施工安排上明顯存在“搶進度”和“以包代管”的現象。吹掃試壓方案還沒有審批就開始試壓作業，項目部和監理均沒有制止。2.沒有真正認識到承包商源頭治理工作的重要性。監理單位及施工單位項目負責人對施工項目安全管理體系、應急體系概念不清，反映出沒有對承包商開展源頭治理和管控工作。,（一）終止與施工方合同履行 暫停中油石化建設工程有限公司華北項目部在華北油氣分公司的一切施工作業。給予其停工整改、賠償損失、三年內不得進入華北油氣分公司市場的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單27、。（二）終止與監理方合同履行 給予其賠償損失、三年內不得進入華北油氣分公司市場的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單。,事故處理：,事故案例八,燕山分公司“1.6”爆炸事故,事故簡要經過、性質：,1月6日11時13分，燕山分公司煉油事業部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。,經調查認定，“16”爆炸事故，是一起生產安全責任事故。,經調查認定，“16”爆炸事故，是一起生產安全責任事故。,“1.6”爆炸事故：,事故直接原因：,根源：由于違規、違章動火作業，引起的污水發生爆炸。,1、動火前、動火過程中，沒有對污水池內的易燃易爆氣體進行檢測情28、況下，在蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接作業。2、沒有對與動火相關的管線（閥門）隔離封堵，沒有與污水池空間進行隔離。,主要管理原因：,一、操作規程、施工方案缺失。燕山石化事故中，設備員決定拆除泵體夾套伴熱，既沒有履行變更管理程序，也沒有制定施工方案。,二、高風險作業安全管理制度執行不到位。1、燕山石化事故中JSA分析流于形式。在污水池蓋板上動火，卻未識別出蓋板下方密閉空間存在火災爆炸風險。,2、高風險作業涉及動火和受限空間作業，動火作業應作升級管理；作業條件和措施防控現場確認審批不嚴格。,“1.6”事故間接原因：,2、風險識別不全面，沒有識別出焊接作業可能存在污水池發生爆炸的重大風險。,1、29、動火管理混亂，現場安全管理存在嚴重漏洞，監護履職不到位。,3、作業人員未落實動火作業審批程序，進入易燃易爆場所動火作業，沒有按照規定程序審批。,4、入場前，作業人員接受的安全技術交底、風險告知不全面及防范措施不到位。,事故案例九,儀征化纖公司承包商“1.10”高處墜落事故,事故簡要經過、性質：,1月10日8時39分，儀征化纖公司承包商在拆卸熱電中心煙囪頂部施工用的桅桿時，1名工人被快速上升的配重塊帶起并甩出作業平臺，導致高空墜落死亡。,經調查認定，“110”墜落事故，是一起生產安全責任事故。,“1.10”事故現場環境,現場示意圖,煙囪及庫房照片,事故直接原因：,根源：由于違規、違章。,違章拆除30、桅桿、配重失穩，作業人員被甩出作業平臺，導致高空墜落死亡。,主要管理原因：,一、操作規程缺失。儀征化纖承包商拆卸桅桿作業沒有操作規程，工人憑經驗作業，現場指揮協調混亂。,二、高風險作業安全管理制度執行不到位。儀征化纖事故中，拆卸桅桿作業沒有辦理起重作業許可，沒有開展作業前JSA分析，工人在煙囪頂部平臺上作業不系安全帶。,事故間接原因：,2、入場前，作業人員接受的安全技術交底、風險告知不全面及防范措施不到位。,1、儀征化纖事故中，施工單位項目經理和安全員缺崗半個月，項目管理混亂，業主和監理單位均沒有及時糾正。,事故案例十,勝利油田分公司“3.28”硫化氫中毒事故,事故簡要經過、性質:,3月28日31、14時左右，勝利油田石化總廠在拆除重整車間酸性氣管線盲板時發生硫化氫中毒事故，2人中毒。其中1人搶救無效死亡。,經集團公司調查組認定認定，“328”中毒事故，這是一起由于酸性氣閘閥泄漏，致作業工人中毒，救援人員處置不當、硫化氫中毒死亡的生產安全責任事故。,事故直接原因：,1、由于酸性氣閘閥泄漏，致作業工人中毒。2、救援人員處置不當、硫化氫中毒死亡。,主要管理原因:,二、吸取事故教訓不深刻，導致重復事故發生。勝利油田2013年曾發生硫化氫中毒后盲目施救、4人死亡的慘劇，2016年7月9日荊門石化拆盲板時發生硫化氫中毒死亡事故，這次又是防護措施不落實、盲目救援導致重復事故發生。,一、高風險作業安全管理制度執行不到位。勝利油田事故中，盲板圖中未標明管線內可能存在的介質，JSA分析中沒有識別出硫化氫中毒風險。,前事不忘 后事之師,謝謝觀看！,