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1、風 險 辨 識 與 管 控,事 故 案 例,山東省xx市“1122”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故 2013年11月22日10時25分，位于山東省xx經濟技術開發區的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。,事故現場圖片,事故原因和性質,（一）直接原因。輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。（二）間接原因。1、2、中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。,2xx市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律法規不力。3管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。4開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃建設混亂。5xx市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致應急響應不力。,主 要 內 容,一、風險辨識與管控相關概念二、風險辨識三、組織程序四、風險控制,一、風險辨識與管控相關概念,（一）術語和定義1、危險因素：是指一個組織的活動、產品或服務中可能導致人員傷害或疾病、財產損失、工作環境破壞、有害的環境影響或這些情況組合的要3、素，包括根源和狀態。（如：前方正在施工，車輛請慢行，就是告知駕駛員前方道路存在危險。）2、隱患：是指生產區域、工作場所或公眾聚集場所中，存在可能導致人身傷亡、財產損失或造成重大社會影響的設備、裝置、設施、生產系統等方面的缺陷和問題。（聯軸器、齒輪等傳動設備防護罩缺失，表明這是一個既定的事實已經客觀存在）,一、風險辨識與管控的相關概念,3、風險：是指在某一特定環境下，在某一特定時間段內，某種損失發生的可能性。風險是由風險因素、風險事故和風險損失等要素組成。換句話說，是在某一個特定時間段里，人們所期望達到的目標與實際出現的結果之間產生的距離稱之為風險。發生特定危險事件的可能性與后果的結合。比如：某4、人在一個大雪天，在下班的車流高峰期，騎著他的沒閘沒鈴的自行車從家里出發，準備去購物中心買皮鞋。不幸半道出了交通事故。這里讓我們分析一下：大雪天、車流高峰期等屬于風險的因素；總之，風險因素的增加會導致風險事故發生的可能性增加；而風險事故的發生可能導致損失的出現。這就是風險要素之間的辨證關系。,一、風險辨識與管控的相關概念,4、風險評價：評價風險程度并確定其是否在可承受范圍的過程。是建立在風險識別和風險估測的基礎上，對風險發生的概率，損失程度，結合其他因素進行全面考慮，評估發生風險的可能性及危害程度。,一、風險辨識與管控的相關概念,5、安全生產事故隱患（以下簡稱事故隱患），是指生產經營單位違反安全5、生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。事故隱患分類：一般隱患和重大隱患。一般事故隱患，是指危害和整改難度較小，發現后能夠立即整改排除的隱患。重大事故隱患，是指危害和整改難度較大，應當全部或者局部停產停業，并經過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產經營單位自身難以排除的隱患。,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：1、操作錯誤，忽視安全，忽視警告（1）未經許可開動、關停、移；（2）開動、關停機器時未給信號；（3）開關未鎖緊，造6、成意外轉動、通電或泄漏等；（4）忘記關閉設備；（5）忽視警告標志、警告信號；（6）操作錯誤（指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作）；（7）奔跑作業；（8）供料或送料速度過快；,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：1）、操作錯誤，忽視安全，忽視警告（9）機械超速運轉；（10）違章駕駛機動車；（11）酒后作業；（12）客貨混載；（13）沖壓機作業時，手伸進沖壓模；（14）工件緊固不牢；（15）用壓縮空氣吹鐵屑；（16）其它。,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：2）、造成安全裝置失效（1）拆除了安全裝置；（2）安全裝置堵塞，失掉了7、作用；（3）調整的錯誤造成安全裝置失效；（4）其它。3）、使用不安全設備（1）臨時使用不牢固的設施；（2）使用無安全裝置的設備；（3）其它。4）、手代替工具操作（1）用手代替手動工具；（2）用手清除切屑；（3）不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：5）、物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）擺放不當6）、冒險進入危險場所（1）冒險進入涵沿；（2）接近漏料處（無安全設施）；（3）采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區；（4）未經安全監察人員允許進入油罐或井中；（5）未“敲幫問頂”開始作業；（6）冒進信號；（7）調8、車場超速上下車；（8）易燃易爆場合明火；（9）私自搭乘礦車；（10）在絞車道行走；（11）未及時了望。,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：7）、攀、坐不安全位置（如增臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）8）、在起吊物下作業、停留9）、機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊掃、清掃等工作10）、有分散注意力行為,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成1、人的不安全行為：11）、在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用（1）未戴護目鏡或面罩；（2）未戴防護手套；（3）未穿安全鞋；（4）未戴安全帽；（5）未佩戴呼吸護具；（6）未佩戴安全帶；（7）9、未戴工作帽；（8）其它。12、不安全裝束（1）在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝；（2）操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套；（3）其它。13、對易燃、易爆等危險物品處理錯誤,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成2、物的不安全狀態：1）、防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護：無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標志；無護欄、或護欄損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；局扇無消音系統、噪聲大；危房內作業；未安裝防止“跑車”的擋車器或檔車欄；其它（2）防護不當：防護罩未在適當位置；防護裝置調整不當；坑道掘進、隧道開鑿支撐不當；防爆裝置不當；采仗、集材作業安全距離不夠；放10、炮作業隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其它,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成2、物的不安全狀態：2）、設備、設施、工具、附件有缺陷（1）設計不當，結構不合安全要求 通道門遮檔視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設施上有鋒利倒梭；其它（2）強度不夠機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其它（3）設備在非正常狀態下運行設備帶“病”運轉；超負荷運轉；其它（4）維修、調整不良設備失修；地面不平；保養不當、設備失靈；其它,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成2、物的不安全狀態：3）、個人防護用品用具防護服、手套11、（1）無個人防護用品、用具（2）所用的防護用品、用具不符合安全要求4）、生產（施工）場地環境不良（1）照明光線不良 照度不足；作業場地煙霧塵彌漫視物不清；光線過強；（2）通風不良 無通風；通風系統效率低；風流短路；停電停風時放炮作業；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業；瓦斯超限；其它,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成2、物的不安全狀態：（3）作業場所狹窄（4）作業場地雜亂 工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其它（5）交通線路的配置不安全（6）操作工序設計或配置不安全（7）地面滑地面有油或其它液體；冰雪覆蓋；地面有其它易滑物；（812、）貯存方法不安全（9）環境溫度、濕度不當,一、風險辨識與管控的相關概念,（二）危險有害因素構成 3、管理上的缺陷：1）、對物理性能控制的缺陷，設計檢測不符合處置方面的缺陷。2）、對人失誤控制的缺陷：教育、培訓、檢測。3）、工藝過程作業過程程序的缺陷。4）、作業組織的缺陷：人事安排不合理，負荷超限，禁忌作業，色盲。5）、來自相關方的風險管理的缺陷：合同采購無安全要求。6）、違反工效學原理：如所用機器不合人的生理、心里特點。,一、風險辨識與管控的相關概念,（三）危險、有害因素識別 危險、有害因素識別按照企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-1986）所列的20類事故的因素以及附錄A-A6不安全狀13、態和附錄A-A7不安全行為，可以認為導致事故發生的直接原因即為危險、有害因素。,一、風險辨識與管控的相關概念,企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-1986）事故類別：1.物體打擊；2.車輛傷害；3.機械傷害；4.起重傷害；5.觸電；6.淹溺；7.灼燙；8.火災；9.高處墜落；10.坍塌；11.冒頂片幫；12.透水；13.放炮；14.火藥爆炸；15.瓦斯爆炸；16.鍋爐爆炸；17.容器爆炸；18.其它爆炸；19.中毒和窒息；20.其它傷害,二、風險辨識,（一）開展風險辨識的主要目的 主要是提高企業負責人、安全管理人員和作業人員的風險意識和防范風險的能力，使其能夠對所從事的生產活動范圍內的危險14、源、危險有害因素有一個清晰的認識，并對辨識出的風險進行有效控制，進一步改善安全生產條件，從而更有效的預防較大以上生產安全事故的發生，避免或減少安全生產一般事故，確保生產安全,二、風險辨識,（二）基本原則 1、統籌規劃，依法開展。實現安全生產風險的可控、在控、能控。2、政府監管，企業落實。3、形式多樣，注重實效。,二、風險辨識,（三）風險辨識范圍 企業應組織制定風險評價管理制度，明確風險評價的目的、范圍和準則。企業風險評價的范圍包括：規劃、設計和建設、投產、運行等階段；常規和非常規活動；事故及潛在的緊急情況；所有進入作業場所人員的活動；原材料、產品的運輸和使用過程；作業場所的設施、設備、車輛、安15、全防護用品；丟棄、廢棄、拆除與處置；企業周圍環境；氣候、地震及其他自然災害等。,二、風險辨識,（四）企業常用的風險評價方法：工作危害分析；安全檢查表分析；預先危險性分析；危險與可操作性分析；失效模式與影響分析；故障樹分析；事件樹分析；作業條件危險性分析等方法。,二、風險辨識,危害辨識和風險評估。企業應依據風險評價準則，選定合適的評價方法，定期和及時對作業活動和設備設計進行危險、有害因素識別和風險評價。在進行風險評價時，應從影響人、財產和環境等三個方面的可能性和嚴重程度分析。企業各級管理人員應參與風險評價工作，鼓勵從業人員積極參與風險評價和風險控制。“全員、全天候、全過程”,二、風險辨識,（五）16、作業條件危險性分析法 對于一個具有潛在危險性的作業條件，KJ格雷厄姆和GF金尼認為，影響危險性的主要因素有3個：發生事故或危險事件的可能性；暴露于這種危險環境的情況；事故一旦發生可能產生的后果。,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 用公式來表示，則為：D=LEC式中，D為作業條件的危險性；L為事故或危險事件發生的可能性；E為暴露于危險環境的頻率；C為發生事故或危險事件的可能結果。,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 1)發生事故或危險事件的可能性事故或危險事件發生的可能性與其實際發生的概率相關。若用概率來表示時，絕對不可能發生的概率為0；而必然發生的事件，其概率為1。但在考察一個系17、統的危險性時，絕對不可能發生事故是不確切的，即概率為0的情況不確切。所以，將實際上不可能發生的情況作為“打分”的參考點，定其分數值為01。,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 2)暴露于危險環境的頻率 眾所周知，作業人員暴露于危險作業條件的次數越多、時間越長，則受到傷害的可能性也就越大。為此，KJ格雷厄姆和GF金尼規定了連續出現在潛在危險環境的暴露頻率分值為10，一年僅出現幾次非常稀少的暴露頻率分值為1。以10和1為參考點，再在其區間根據在潛在危險作業條件中暴露情況進行劃分，并對應地確定其分值。例如，每月暴露一次的分定為2，每周一次或偶然暴露的分值為3。當然，根本不暴露的分值應為0，但這18、種情況實際上是不存在的，是沒有意義的，因此毋須列出。,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 表2 暴露于潛在危險環境的分值,為“打分”的參考點,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 3)發生事故或危險事件的可能結果 造成事故或危險事故的人身傷害或物質損失可在很大范圍內變化，以工傷事故而言，可以從輕微傷害到許多人死亡，其范圍非常寬廣。因此，KJ格雷厄姆和GF金尼需要救護的輕微傷害的可能結果，它值規定為1，以此為一個基準點；而將造成許多人死亡的可能結果規定為分值100，作為另一個參考點。在兩個參考點1100之間，插入相應的中間值，列出表3所示的可能結果的分值。,二、風險辨識,（五）作業條件19、危險性分析法 表3 發生事故或危險事件可能結果的分值,為“打分”的參考點,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 4)危險性 確定了上述3個具有潛在危險性的作業條件的分值，并按公式進行計算，即可得危險性分值。據此，要確定其危險性程度時，則按下述標準進行評定。表4 危 險 性 分 值,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 4）危險性分值的確定 由經驗可知，危險性分值在20以下的環境屬低危險性，一般可以被人們接受，這樣的危險性比騎自行車通過擁擠的馬路去上班之類的日常生活活動的危險性還要低。當危險性分值在2070時，則需要加以注意；危險性分值70160的情況時，則有明顯的危險，需要采取措施進行20、整改；同樣，根據經驗，當危險性分值在160320的作業條件屬高度危險的作業條件，必須立即采取措施進行整改。危險性分值在320分以上時，則表示該作業條件極其危險，應該立即停止作業直到作業條件得到改善為止。,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 針對被評價的具體的作業條件，由有關人員（車間主任、安全人員、技術人員、工人代表等）組成小組，依據過去的經歷、有關的知識，經充分討論，固定L、E、C的分數植；然后計算三個指標的乘積，得出危險性分值D；最后依D值大小確定風險等級。表4 危險性分值D D值 危險程度 風險等級 320 極其危險，不能繼續作業 5 160320 高度危險，要立即整改 4 70121、60 顯著危險，需要整改 3 2070 一般危險，需要注意 2 20 稍有危險，可以接受 1,二、風險辨識,（五）作業條件危險性分析法 優缺點及適用范圍 作業條件危險性分析法評價人們在某種具有潛在危險的作業環境中進行作業的危險程度，該法簡單易行，危險程度的級別劃分比較清楚、醒目。但是，由于它主要是根據經驗來確定3個因素的分數值及劃定危險程度等級，因此具有一定的局限性。而且它是一種作業的局部評價，故不能普遍適用。此外，在具體應用時，還可根據自己的經驗、具體情況對該評價方法作適當修正。,二、風險辨識,（六）工作危害分析法 工作危害分析（Job Hazard Analysis，JHA）又稱作業安全分22、析（Job Safety Analysis，JSA）、作業危害分解（Job Hazard Breakdown,JHB），是一種定性風險分析方法。實施作業危害分析，能夠識別作業中潛在的危害，確定相應的工程措施，提供適當的個體防護裝置，以防止事故發生，防止人員受到傷害。此方法適用于工藝操作，設備設施檢修等。,二、風險辨識,（六）工作危害分析法 2、作業危害分析將對作業活動的每一步驟進行分析，從而辨識潛在的危害并制定安全措施 作業危害分析的主要步驟是：1）、確定（或選擇）待分析的作業；2）、將作業劃分為一系列的步驟；3）、辨識每一步驟的潛在危害；4）、確定相應的預防措施。,二、風險辨識,（六）工作危23、害分析法 3、劃分的作業活動步驟不能太籠統,步驟劃分也不宜太細，以致出現許多的步驟。根據經驗，一項作業活動的步驟一般不超過10項，要保持各個步驟正確的順序。為了辨識危害，需要對作業活動作進一步的觀察和分析。辨識危害應該思考的問題是：可能發生的故障或錯誤是什么？其后果如何？事故是怎樣發生的？其他的影響因素有哪些？發生的可能性？,二、風險辨識,（六）工作危害分析法 以下是危害辨識的部分內容：是否穿著個體防護服或配戴個體防護器具？操作環境、設備、地槽、坑及危險的操作是否有有效的防護？維修設備時，是否對相互連通的設備采取了隔離？是否有能引起傷害的固定物體，如鋒利的設備邊緣？操作者能否觸及機器部件或機器24、部件之間操作？操作者能否受到運動的機器部件或移動物料的傷害？操作者是否會處于失去平衡的狀態？操作者是否管理著帶有潛在危險的裝置？,二、風險辨識,操作者是否需要從事可能使頭、腳受傷或被扭傷的活動（往復運動的危 害）？操作者是否會被物體沖撞（或撞擊）到機器或物體？操作者是否會跌倒？操作者是否會由于提升、拖拉物體或運送笨重物品而受到傷害？作業時是否有環境因素的危害粉塵、化學物質、放射線、電焊弧光、熱、高噪音？,三、組織程序,程序：（一）編制實施方案。各單位要結合本行業、本企業實際情況，成立組織機構，并制定出長期穩定、有序發展的可行性崗位風險辨識與控制措施計劃，明確責任、目標及獎懲措施，把風險辨識融入25、到各項具體工作中。（二）確定重點崗位。對作業活動中存在的危險有害因素進行辨識，后進行預先分析和評估，辨識作業環境、作業方法、工藝、設備設施等方面存在的風險因素。對每一個崗位進行分析，確定本單位重點風險崗位，及時備案登記。,三、組織程序,程序：（三）開展風險辨識。對確定的重點風險崗位，結合本（同）崗位事故案例，開展風險辨識活動，逐項辨識出作業崗位潛在的風險因素，著重要對職工所從事的崗位、生產工藝和裝置在生產過程中產生的風險因素進行辨析，并制訂重點崗位危險源安全風險辨析和控制表（要列出危險源和風險點，風險等級等），按照自治區安全生產委員會辦公室關于全面推進工礦企業現場安全管理規范化工作的通知（寧安26、辦201413號）的要求，對辨識出的危險源、危險有害因素實行可視化管理，在作業現場進行安全警示告知。,三、組織程序,程序：（四）實現崗位風險控制。根據風險評價結果及經營運行情況等，確定不可接受的風險，同時要考慮風險的可行性、安全性和可靠性，采取控制措施，例如工程技術措施、管理措施、培訓教育措施及個體防護措施等四類措施將風險尤其是重大風險控制在可以接受的程度。針對辨識出的重點崗位風險因素，調整或更新安全管理制度，或修改完善本崗位安全操作規程、崗位風險防范卡片（崗位應急處置卡），卡片內容要包括崗位風險因素、防范措施及應急處置方法等，發放到每個崗位從業人員手中，并將其作為安全生產培訓的重要內容，加強27、培訓，提高從業人員風險意識及事故防范能力，制定落實控制措施。,四、風險控制,（一）風險控制的原則 危險源辨識、風險評價的目的是為了能采取相應的風險控制措施。確定風險控制措施時應符合“三項原則”：除風險 降風險 防風險,四、風險控制,（二）風險控制方式 風險控制的方式有以下四種：1、根據風險評價的結果，確定哪些風險需要通過制定目標、安全管理方案加以控制。一般情況下，需上硬件設施才能控制的風險和有相關的體系文件規定且很充分，但不能有效執行，需加強教育和培訓，嚴格遵守規定來控制的風險采用“目標-管理方案。”,四、風險控制,2、對需制定目標-管理方案的風險，由風險所在單位（部門）負責制定目標和管理方案28、，所在單位（部門）確實無法解決的，可逐級申報。車間的目標和管理方案，由車間級風險評價小組研究制定，經車間領導批準實施，車間級風險評價小組組織檢查驗收；車間解決不了的，上報廠級安全管理部門，由安全管理部門提交廠級風險評價小組研究制定目標和管理方案，經廠管理者代表批準實施，廠級風險評價小組組織檢查驗收；廠里解決不了的，上報公司安全管理部門，由公司安全管理部門提交公司級風險評價小組研究制定目標和管理方案，經公司主要負責人審核批準實施，公司風險評價小組組織檢查驗收。公司解決不了的，可向專業安全機構尋求解決。,四、風險控制,3、針對同一風險制定的管理方案，需要公司、車間和公司三級共同分工實施的，各級均要29、制定各自的管理方案，按分工填寫項目內容并組織實施、檢查和驗收，但管理方案的編號應保持一致。4、安全目標管理方案應與安措、技措和安全隱患治理項目統一。,四、風險控制,（三）開展運行控制 對于不能通過“目標-管理方案”一次性消除或明顯減輕風險的，屬于經常性、周期性的業務活動，尤其是一些容易引發事故的活動（包括相關方的活動），若無程序文件、作業指導書進行規定的，或有規定，但規定不充分、不完善，采用“運行控制”方式，即制定和完善程序文件和作業指導書，并按程序文件和作業指導書的規定嚴格進行日常控制管理。,四、風險控制,下列活動一般要進行運行控制：危險作業（如動火、動土、高處作業等）設備維護保養安全設施和30、個人防護用品管理等,四、風險控制,（四）實施監視測量 通過監控機制（績效測量與監視、內審和管理評審），對風險控制措施的運行與活動進行檢查監控，包括管理方案的適宜性，文件、制度和規程的充分性，采取的風險控制是否保證活動已處于有效控制之下，發現問題并予以糾正，以達到持續改進職業安全健康績效的目折。,四、風險控制,（五）落實應急準備與響應 對于識別的潛在事件和緊急情況，應制定應急準備和響應控制程序，按程序進行管理。,結 束 語,我們的生命是寶貴的，也是脆弱的，一次小小的意外就可能吹破生命那張薄弱的紙，一點點燭光可能很微弱，寒風、冷雨會將它隨時澆熄，但如若我們將它捧在手心，悉心呵護，那一點微弱的燭光就可能照亮整個世界。,