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1、事故調查與根源分析,模塊二核心要素與過程RCA,Slide 2,山谷里的救護車,Slide 3,“事件”與“事故”的區別？,基本定義,Slide 4,引發事故的 2 個關鍵條件?_ 和 _,Slide 5,前提,事故預防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的,Slide 6,History 事故調查理論歷史,骨牌理論,Slide 7,History 事故調查理論歷史,損失起因模式：,Slide 8,Incident causation model 事故引發模式,Incident 事故,Contact 觸發,Immediate Causes 直接原因,Root Causes(System 2、or Basic)系統原因,Safety Management System Defects 安全管理系統缺陷,Slide 9,缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management system,損失起因與事故調查模式Loss Control and Incident Investigation,Slide 10,事故多重起因理論：,美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析（Management Oversight and Risk Tree(MORT)Root Cause Analysis）”中提到：“在分析事故或事件發生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事3、故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數情況是，事故的發生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態。只有改正系統缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因。”,History 事故調查理論歷史,Slide 11,事故多重起因理論：,“今天，我們了解到在每個事故發生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發事故的發生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態（Peterson 1978,16）,History 事故調查理論歷史,S4、lide 12,History 事故調查理論歷史,Slide 13,History 事故調查理論歷史,Slide 14,您為事故做好準備了嗎,書面正式的事故調查要求應急響應計劃和培訓事故調查培訓事故調查工具包,Slide 15,RCA 過程與步驟,準備第1步：收集證據第2步：找出關鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調查程序,Slide 16,事故調查的誤區,Stopping at Immediate Causes,not going to Root Causes 僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統原因Having a fault-finding mindset 有找錯習慣和傾5、向Failing to consider employees needs 沒有考慮員工的需求,Slide 17,一般事故調查的通病,Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion of information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system cause6、s,焦點集中在人的身上偏離管理系統缺乏合作唆使扭曲事實強調掩蓋導致自我保護不提供所有事實不消除系統原因,Slide 18,事故調查小組,Slide 19,Site Investigation現場調查,Slide 20,Site Investigators Kit現場調查工具,急救包記錄表放大鏡錄像帶相機/錄像機 膠帶卷尺便簽和鉛筆,方格紙塑料袋標簽羅盤數碼相機,Slide 21,次序您的安全其他人的安全人員傷亡證據,Incident Scene Management事故現場管理,Slide 22,如何保護事故現場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區現場拍照盡快與應急響應人員面談 評估證據畫一張現7、場圖,Incident Scene Management事故現場管理,Slide 23,4Ps 調查與證據,Slide 24,收集人證：目擊者陳述 詢問當事人 應急人員,People人證,Slide 25,與證人面談interview,Slide 26,面談技巧告知為什么要與他們面談記錄和重復重要信息每次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談詢問他們認為什么導致了事故和如何預防事故取得聯絡信息,People人證,Slide 27,Open 開放式Closed 封閉式5WH Beware of“Y”引導 Leading聲明 Statement假設 Hypothetical,Question Type8、s,Interviewing witnesses與見證人面談,Slide 28,提問篩選技巧,Interviewing witnesses與見證人面談,Slide 29,針對性的開放式提問針對具體的時段,5WH針對主體的窮追不舍,封閉式提問澄清任何疑團,Closed Question,泛泛開放式提問引入正題的幾個時段,Funnelling Technique狹管篩選技術提問技巧,Slide 30,收集物證的技巧應該檢查現場的所有物證，包括設備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服。檢查事故涉及的設備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。實驗室可以進行故障分析、結構分析、模擬和碎片測試9、，以確定可能的缺陷、材料疲勞、化學屬性、結構性質和強度等。使用方格紙描繪現場草圖，注意設備和工具的位置。在對每個證據進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業知識，找相關顧問或專家進行咨詢。測量和記錄物證碎片之間的距離。如果涉及到人員傷亡，在收集證據時應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。注意衣服或個人防護用品的損壞。注意是否缺少某種個人防護用品或防護設備。,Parts物證,Slide 31,收集照片/圖片證據意義照片/圖片技巧確保拍一些“大場景照片”即能顯示整個事故現場，這對展現事故中環境和人與設備之間的關系和距離非常有用。如果照片的目的是展10、現關系，那么照片里應包括一些參考物體。目標的一般的尺寸在照片里要明顯。對小目標來說，一個好的參考物體尺寸為小尺子或一支鋼筆或一支鉛筆。對大目標，一個人站立在目標旁邊就能很有幫助。保持照片記錄和編號，識別照片并注明拍照目的。每幅照片至少應包含照片編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。,Picture/Position圖片/現對位置,Slide 32,收集文件證據文件證據是4個P最不可能受損壞或污染的從工作程序和管理制度開始檢查監督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄事故記錄檢查和分析上層管理文件檢查培訓記錄，了解是否提供和更新了相關培訓；檢查維護記錄，明確是否提供了定期的維護和服11、務。統計計算設備故障率，檢查事故記錄，了解是否有類似的事故或險情發生的紀錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，如果是在調查重大事故時，還應對上述文件進行分析。,Paper文件證據,Slide 33,結束收集證據的時間是根據事故的復雜程度而變化的。證據收集應該持續到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據，開始著手事故分析并確定整改方案。大多數事故調查中，證據收集持續到確定了事故事件發生的時間順序為止。分析技術常用于確定起因和整改方案。然而，如果發現仍12、需要其他的證據，必要的時候還應該重新收集和補充證據。,何時結束收集證據,Slide 34,整理證據 Data mapping,編號證據建立時間順序填充斷點盡早開始事件和條件包含支持性假設,Slide 35,Evidence Building Block 證據收集卡,調查人Investigation:,發生地點Site:,編號 Item Number:,信息來源 Source:,事件開始時間 Event Start Time:,位置 Location:,事件或條件簡短描述 Event or Condition,說明 Remarks:,Slide 36,A good BBs 證據記錄卡,Slide13、 37,Bob 沒做檢查就開走了叉車,五月二號,-7:30amBob，叉車司機,第一班104號倉庫,解釋:Dave,領班頭,同意了,A good BBs 證據記錄卡,Slide 38,門衛報告說 Jimmy 告訴他是監督叫 Billy 這樣做的。,Bob 叉車司機,時間:?,不合格的記錄卡,Slide 39,分析技巧Techniques of Analysis,Slide 40,Incident timeline-data mapping建立時間鏈 數據分析整理,事件Event Building Block,條件Condition Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,B14、B,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,Slide 41,分析技巧Techniques of Analysis,Slide 42,如何確定關鍵因素 Critical factors,負面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發展如果拿掉可消除或減小事故損失程度是時間事件中的一個環節,NegativeIf reduced,can eliminate or reduce severityOne BB in the timeline,Slide 43,分析技巧Techniques of Analysis,Slide 44,事故原因分析,行 為,條 件,個人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系統原因,事故原因綜合分析表 CLC,Slide 45,可能的直接原因,行 為遵守工作程序工具或設備使用保護方法疏忽或缺乏意識,條 件保護系統工具、設備及車輛工作暴露作業現場布置和環境,事故原因綜合分析表 CLC,Slide 46,可能的系統原因,個人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術水平,工作因素培訓及知識轉換管理、監督及雇員領導承包商的選擇和審查工程設計作業計劃采辦、材料處理及材料控制工具和設備作業制度、政策、標準和程序溝通,事故原因綜合分析表 CLC,