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1、模模板板安安裝裝檢檢驗驗批批質質量量驗驗收收記記錄錄GD-C5-71157GD-C5-71157 0 00 01 1單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱分項工程名稱施工單位項目負責人檢驗批容量分包單位分包單位項目負責人檢驗批部位施工依據驗收依據混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2015驗收項目設計要求及規范規定最小/實際抽樣數量檢查記錄檢查結果主控項目1 模板支撐、立柱位置和墊板第4.1.2條第4.2.1條/2 模板及支架的安裝質量第4.2.2條/3 后澆帶模板安裝第4.2.3條/4 土層地基要求第4.2.4條/一般項目1 模板安裝的一般要求第4.2.5條/2 隔離劑的品種2、和涂刷方法第4.2.6條/3 模板起拱高度第4.2.7條/4 現澆結構多層連續支模規定第4.2.8條/5預埋件、預留孔允許偏差預埋板中心線位置mm3/預埋管、預留孔中心線位置mm3/插筋中心線位置mm5/外露長度mm+10,0/預埋螺栓中心線位置mm2/外露長度mm+10,0/預留洞中心線位置mm10/尺寸mm+10,0/6模板安裝允許偏差軸線位置5/底模上表面標高mm5/內部尺寸mm基礎10/柱、墻、梁+5,-5/層高垂直度mm不大于6m8/大于6m10/相鄰兩板表面高低差mm2/表面平整度mm5/施工單位檢查結果專業工長：項目專業質量檢查員：年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師：年 月 日